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『銀行口座振込済通知書』交付申請フォーム
申請により『銀行口座振込済通知書』を交付します。
希望される方は、下記の項目について入力をお願いします。
※申請月の翌月分から作成（交付）します。
遡って作成を希望される場合は、お電話にてご相談ください。
（会計課 0993-76-1702）
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
依頼日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
事業所等の名称
※
「株式会社○○」「○○有限会社」まで入力。
(50文字まで)
【3】
住所
※
(50文字まで)
〒
【4】
代表者職
※
代表者職
代表取締役
取締役
代表取締役社長
取締役社長
（その他役職）
【5】
代表者氏名
※
姓と名の間に全角スペース（空白）を入れてください。
(全角50文字まで)
【6】
担当者氏名
※
姓と名の間に全角スペース（空白）を入れてください。
(全角15文字まで)
【7】
電話番号
※
ハイフンはいりません。
例：0993532111
(数字10文字まで)
【8】
メールアドレス
振込口座について
振込明細書は口座ごとに発行します。
複数の口座をお持ちの場合、発行を希望する口座すべて（５つまで）を入力してください。
【9】
発行を希望する口座数
※
発行を希望する口座数
1
2
3
4
5
【振込口座１】
【10】
【口座１】口座名義人（カナ）
※
(全角カナ50文字まで)
【11】
【口座１】口座名義人
※
(全角50文字まで)
【12】
【口座１】銀行種別
※
【口座１】銀行種別
ゆうちょ銀行以外
ゆうちょ銀行
【13】
【口座１】金融機関名
※
(20文字まで)
【14】
【口座１】支店名
※
(20文字まで)
【15】
【口座１】預金種別
※
【口座１】預金種別
普通
当座
納準
貯蓄
別段
其他
【16】
【口座１】口座番号
※
(数字7文字まで)
【17】
【口座１】記号（ゆうちょ銀行）
※
頭の「1」と末尾の「0」を除いて入力してください。
(数字3文字まで)
1
0
【18】
【口座１】番号（ゆうちょ銀行）
※
末尾の「1」を除いて入力してください。
(数字7文字まで)
1
【振込口座２】
【19】
【口座２】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
※
【口座２】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
同じ
違う
【20】
【口座２】口座名義人（カナ）
※
(全角カナ50文字まで)
【21】
【口座２】口座名義人
※
(全角50文字まで)
【22】
【口座２】銀行種別
※
【口座２】銀行種別
ゆうちょ銀行以外
ゆうちょ銀行
【23】
【口座２】金融機関名
※
(20文字まで)
【24】
【口座２】支店名
※
(20文字まで)
【25】
【口座２】預金種別
※
【口座２】預金種別
普通
当座
納準
貯蓄
別段
其他
【26】
【口座２】口座番号
※
(数字7文字まで)
【27】
【口座２】記号（ゆうちょ銀行）
※
頭の「1」と末尾の「0」を除いて入力してください。
(数字3文字まで)
1
0
【28】
【口座２】番号（ゆうちょ銀行）
※
末尾の「1」を除いて入力してください。
(数字7文字まで)
1
【振込口座３】
【29】
【口座３】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
※
【口座３】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
同じ
違う
【30】
【口座３】口座名義人（カナ）
※
(全角カナ50文字まで)
【31】
【口座３】口座名義人
※
(全角50文字まで)
【32】
【口座３】銀行種別
※
【口座３】銀行種別
ゆうちょ銀行以外
ゆうちょ銀行
【33】
【口座３】金融機関名
※
(20文字まで)
【34】
【口座３】支店名
※
(20文字まで)
【35】
【口座３】預金種別
※
【口座３】預金種別
普通
当座
納準
貯蓄
別段
其他
【36】
【口座３】口座番号
※
(数字7文字まで)
【37】
【口座３】記号（ゆうちょ銀行）
※
頭の「1」と末尾の「0」を除いて入力してください。
(数字3文字まで)
1
0
【38】
【口座３】番号（ゆうちょ銀行）
※
末尾の「1」を除いて入力してください。
(数字7文字まで)
1
【振込口座４】
【39】
【口座４】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
※
【口座４】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
同じ
違う
【40】
【口座４】口座名義人（カナ）
※
(全角カナ50文字まで)
【41】
【口座４】口座名義人
※
(全角50文字まで)
【42】
【口座４】銀行種別
※
【口座４】銀行種別
ゆうちょ銀行以外
ゆうちょ銀行
【43】
【口座４】金融機関名
※
(20文字まで)
【44】
【口座４】支店名
※
(20文字まで)
【45】
【口座４】預金種別
※
【口座４】預金種別
普通
当座
納準
貯蓄
別段
其他
【46】
【口座４】口座番号
※
(数字7文字まで)
【47】
【口座４】記号（ゆうちょ銀行）
※
頭の「1」と末尾の「0」を除いて入力してください。
(数字3文字まで)
1
0
【48】
【口座４】番号（ゆうちょ銀行）
※
末尾の「1」を除いて入力してください。
(数字7文字まで)
1
【振込口座５】
【49】
【口座５】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
※
【口座５】口座名義人が【振込口座１】と同じ？
同じ
違う
【50】
【口座５】口座名義人（カナ）
※
(全角カナ50文字まで)
【51】
【口座５】口座名義人
※
(全角50文字まで)
【52】
【口座５】銀行種別
※
【口座５】銀行種別
ゆうちょ銀行以外
ゆうちょ銀行
【53】
【口座５】金融機関名
※
(20文字まで)
【54】
【口座５】支店名
※
(20文字まで)
【55】
【口座５】預金種別
※
【口座５】預金種別
普通
当座
納準
貯蓄
別段
其他
【56】
【口座５】口座番号
※
(数字7文字まで)
【57】
【口座５】記号（ゆうちょ銀行）
※
頭の「1」と末尾の「0」を除いて入力してください。
(数字3文字まで)
1
0
【58】
【口座５】番号（ゆうちょ銀行）
※
末尾の「1」を除いて入力してください。
(数字7文字まで)
1
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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電話番号
0993-76-1702
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