医療相談（自己免疫性肝疾患とともに）1月12日開催　参加申込

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【1】参加人数※

※参加人数が５名以上の場合はお手数ですが，電話またはメールでお申し込みください。

参加人数

• １名
• ２名
• ３名
• ４名

【2】参加者名１（ふりがな）※

例：鹿児島　桜（かごしま　さくら）
(200文字まで)

【3】続柄（参加者名１）※

続柄（参加者名１）

• 患者本人
• 家族
• 関係者
• その他

【4】お住まいの市町村（参加者名１）※

例：鹿児島市
(200文字まで)

【5】参加者名２（ふりがな）※

例：鹿児島　桜（かごしま　さくら）
(200文字まで)

【6】続柄（参加者名２）※

続柄（参加者名２）

• 患者本人
• 家族
• 関係者
• その他

【7】お住まいの市町村（参加者名２）※

例：鹿児島市
(200文字まで)

【8】参加者名３（ふりがな）※

例：鹿児島　桜（かごしま　さくら）
(200文字まで)

【9】続柄（参加者名３）※

続柄（参加者名３）

• 患者本人
• 家族
• 関係者
• その他

【10】お住まいの市町村（参加者名３）※

例：鹿児島市
(200文字まで)

【11】参加者名４（ふりがな）※

例：鹿児島　桜（かごしま　さくら）
(200文字まで)

【12】続柄（参加者名４）※

続柄（参加者名４）

• 患者本人
• 家族
• 関係者
• その他

【13】お住まいの市町村（参加者名４）※

(200文字まで)

【14】連絡先（電話番号）※

※参加者が複数名の場合は代表者の連絡先と名前を記入してください。（例：000-1234-5678　鹿児島　桜）
(200文字まで)

【15】講師への質問

(1000文字まで)

【16】交流会で話したいことなど

(1000文字まで)

確 認

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