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各県対抗！九州・山口チャレンジウォーク～歩いて健康寿命を延ばそう！～（歩数報告）

九州・⼭⼝各県対抗で，10⽉の１か⽉間で１⽇１⼈あたりの平均歩数を競います。⿅児島県のメンバーとして，⼀緒にナンバー１を⽬指しましょう︕

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九州・山口チャレンジウォーク総歩数報告

下記に必要事項を入力し，確認ボタンを押してください。

【1】お名前※

お名前を入力してください。姓と名の間に全角スペースを設けてください。
（申込みしたお名前と同じ名前を入力してください。）

(21文字まで)

【2】総歩数※

あなたが10月の１か月間で歩いた総歩数を半角数字（コンマなし）で入力してください。

歩

【3】参加特典送付の希望の有無※

参加者の内，総歩数の多い上位入賞者の方や飛び賞などの方々へ粗品を送付いたします。
（次の項目で御住所を入力していただきます。希望しない場合は，「無」を選択してください。）

(1個まで選択可能)

【4】送付先住所※

送付先の郵便番号と住所を入力してください。
（ハイフン区切り入力例890-8577）（ご報告いただく住所は，他の目的での使用は一切致しません。）

(50文字まで)

〒

【5】送付先氏名※

姓と名の間に全角スペースを設けてください。
(21文字まで)

【6】電話番号

ご本人の電話番号を入力してください。（任意）
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】確認事項※

(1個まで選択可能)