環境依存文字について
要介護認定等の情報（資料）提供の事前予約
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依頼者
【1】※
(50文字まで)
【2】※
(50文字まで)
【3】※
(20文字まで)
【4】※
(1個まで選択可能)
本人との関係
【5】※
受取場所を下記より選んで入力してください。
（本庁、谷山、伊敷、東桜島、吉野、吉田、桜島、喜入、松元、郡山）

(全角2文字以上3文字まで)
【6】※
申請情報送信後、システムより到達メールが届きます。

被保険者
〈入力時の注意〉
対象者は1人目から順に入力してください。
パソコンで表示できない文字は、常用漢字またはカタカナで入力してください。
対象者の被保険者番号を入力しTabキーを押すと、その対象者の画面が展開されます。
〈帳票〉
※不要な帳票にチェックを入れてください。
認定情報・認定調査票・主治医意見書すべて必要な場合はチェックの必要はありません。

・認定情報には基本調査・一次判定結果が含まれます。
・認定調査票には特記事項・概況調査が含まれます。
〈前回分・住宅改修〉
前回分の資料が必要な場合は「前回分」、住宅改修で資料を請求するときは「住宅改修」を選択してください。
【7】
被保険者番号入力後Tabキーを押下
(数字10文字)
【8】※
(20文字まで)
【9】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(1人目)
【10】
【11】
(数字10文字)
【12】※
(20文字まで)
【13】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(2人目)
【14】
【15】
(数字10文字)
【16】※
(20文字まで)
【17】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(3人目)
【18】
【19】
(数字10文字)
【20】※
(20文字まで)
【21】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(4人目)
【22】
【23】
(数字10文字)
【24】※
(20文字まで)
【25】
不要な帳票にチェックを入れてください。


(2個まで選択可能)
不要な帳票(5人目)
【26】
【27】
(数字10文字)
【28】※
(20文字まで)
【29】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(6人目)
【30】
【31】
(数字10文字)
【32】※
(20文字まで)
【33】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(7人目)
【34】
【35】
(数字10文字)
【36】※
(20文字まで)
【37】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(8人目)
【38】
【39】
(数字10文字)
【40】※
(20文字まで)
【41】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(9人目)
【42】
【43】
(数字10文字)
【44】※
(20文字まで)
【45】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(10人目)
【46】
【47】
(数字10文字)
【48】※
(20文字まで)
【49】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(11人目)
【50】
【51】
(数字10文字)
【52】※
(20文字まで)
【53】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(12人目)
【54】
【55】
(数字10文字)
【56】※
(20文字まで)
【57】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(13人目)
【58】
【59】
(数字10文字)
【60】※
(20文字まで)
【61】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(14人目)
【62】
【63】
(数字10文字)
【64】※
(20文字まで)
【65】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(15人目)
【66】
【67】
(数字10文字)
【68】※
(20文字まで)
【69】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(16人目)
【70】
【71】
(数字10文字)
【72】※
(20文字まで)
【73】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(17人目)
【74】
【75】
(数字10文字)
【76】※
(20文字まで)
【77】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(18人目)
【78】
【79】
(数字10文字)
【80】※
(20文字まで)
【81】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(19人目)
【82】
【83】
(数字10文字)
【84】※
(20文字まで)
【85】
不要な帳票にチェックを入れてください。

(2個まで選択可能)
不要な帳票(20人目)
【86】
【87】
(数字10文字)
【88】※
(20文字まで)
【89】
不要な帳票にチェックを入れてください。

(2個まで選択可能)
不要な帳票(21人目)
【90】
【91】
(数字10文字)
【92】※
(20文字まで)
【93】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(22人目)
【94】
【95】
(数字10文字)
【96】※
(20文字まで)
【97】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(23人目)
【98】
【99】
(数字10文字)
【100】※
(20文字まで)
【101】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(24人目)
【102】
【103】
(数字10文字)
【104】※
(20文字まで)
【105】
不要な帳票にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)
不要な帳票(25人目)
【106】
【107】※
端末の右下等に表示されている現在の時刻を
24時間制で入力してください。

例　08時42分→0842
　　16時37分→1637
　　

(数字4文字)
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