このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
女性のからだとこころの講演会申し込みフォーム
この画面は、女性のからだとこころの講演会の申し込みフォームです。
必要事項を入力後、送信してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
第1部の講演会のみ参加を希望する方はこちらを選択してください。
本講演会は、35歳から64歳までの方で、更年期の健康づくりに関心のある方が対象です。
第1部の講演会のみ参加を希望する方はこちらを選択してください。
第1部のみ参加を希望する
【2】
第1部と第2部のセットでの参加を希望する方はこちらを選択してください
第2部は、第1部講演会とセットでの参加が条件となります。定員30名です。
第1部と第2部のセットでの参加を希望する方はこちらを選択してください
第1部+第2部への参加を希望する
【3】
申込者氏名
※
(50文字まで)
【4】
申込者住所
※
町名から入力してください。なお、薩摩川内市にお住いの方を対象としています。
(100文字まで)
【5】
申請者電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
申請者メールアドレス
【7】
第1部講師(井上尚美先生)へ聞きたいこと
(9999文字まで)
【8】
第2部(福永先生)へ聞きたいこと
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
薩摩川内市 保健福祉部 市民健康課(川内保健センター)
電話番号
0996-22-8811
メールアドレス
kenkikaku@city.satsumasendai.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)