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特定保健指導申し込み(東部保健センター)
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【1】
申込日
※申込日は選択不可です。次の【2】にお進みください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名カナ
※
(全角カナ30文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
特定保健指導利用券番号
※特定保健指導利用券をお持ちで、特定保健指導利用券番号が分かる方は入力してください。
(数字11文字まで)
【5】
保険
保険
鹿児島市国民健康保険
国民健康保険以外
【6】
住所
※
(200文字まで)
〒
【7】
電話番号
※
固定電話の場合、市外局番(099)から入力してください。
※ハイフンなしで入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)
【8】
メールアドレス
※
【9】
ご希望の利用方法
※
ご希望の利用方法
来所
訪問
オンライン
【10】
ご利用希望日(来所)
いずれかの日程を選んでください。
記載以外の日程をご希望の場合は、ご希望日と時間帯をご記入ください。(平日・日中のみ)
ご利用希望日(来所)
令和6年6月13日 (木)
令和6年6月27日 (木)
令和6年7月11日 (木)
令和6年7月25日(木)
令和6年8月8日(木)
上記以外の日程
【11】
ご利用希望日(オンライン)
資料の送付など、準備を要しますので、
お申し込み日より1週間後以降
の日にちを選んでください。
記載以外の日程をご希望の場合は、ご希望日と時間帯をご記入ください。(平日・日中のみ)
ご利用希望日(オンライン)
令和6年6月13日 (木)
令和6年6月27日 (木)
令和6年7月11日 (木)
令和6年7月25日(木)
令和6年8月8日(木)
上記以外の日程
【12】
ご希望時間(来所・オンライン)
希望する時間帯を選んでください。(複数回答可)
予約状況によりご希望に添えない場合がございます。ご了承ください。
(4個まで選択可能)
ご希望時間(来所・オンライン)
9時00分~10時00分
9時30分~10時30分
10時00分~11時00分
10時30分~11時30分
上記以外の時間帯
【13】
ご利用希望日(訪問)
ご希望日と時間帯ををご記入ください。(平日・日中のみ)例:火曜日の午前中、〇月〇日の午後。
(200文字まで)
【14】
ご相談・ご要望
※ご相談やご要望がある場合は、ご記入ください。
(200文字まで)
【15】
ご利用になる機器
ご利用になる機器を選択してください。
ご利用になる機器
パソコン(カメラ・マイク付き)
タブレット
スマートフォン
その他
【オンライン希望の方はご確認ください】※以下の確認事項を読んで、必ず確認ボタンにチェックしてください。
ご自宅のパソコン(カメラ・マイク付き)やタブレット、スマートフォン等を使い、オンライン会議システム「Zoom」にてオンライン相談を行います。なお、事前に使用する自分の機器に、Zoomアプリをインストールする必要があります。
・Zoomアプリをインストールする際は、正規サイトから最新バージョンをインストールしてください。
・相談は無料ですが、通信費は相談者のご負担となります。有線の接続やWi-Fi環境をお勧めします。
・Zoomアプリの利用規約を確認後、同意をしたうえでご利用ください。
・プライバシー保護により、当日は参加予約された本人のみとなります。
・相談時はアプリケーションのビデオ及びカメラ・マイクを「オン」にしてください。
・個人情報が漏えいしないよう利用環境を整えてください。(周囲の音や背景等)
・相談時の録音・録画・撮影は禁止です。
・Zoomミーティングの参加URLミーティングID、パスワードは第三者へ教えないでください。
・Zoomの利用により発生するいかなる損失や被害についても、鹿児島市は一切の責任を負いかねます。
【16】
確認
※
上記の確認事項を読んで、以下のチェック欄へチェックしてください。
(1個まで選択可能)
確認
上記確認事項を確認しました。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
東部保健センター健康増進係
電話番号
099‐216-1311
メールアドレス
touho-kenkou@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)