【辞退，廃止，休止（再開）届】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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【1】※
※辞退届と廃止届の区別は，医療機関が存続するか否かで判断してください。
　・医療機関は存続するが，自立支援医療機関として指定される必要が無い→辞退届
　・医療機関が無くなる→廃止届

区分
【2】※
【１】区分の理由を記載ください。
(全角9999文字まで)
【3】※
【１】区分の事象発生年月日を選択ください。
【4】※
自立支援医療の種類
医療機関等
【5】※
医療機関の種類
【6】※
※　正式名称を記載すること。
※　薬局の場合は，薬局の名称を記載する。
※　訪問看護ステーション等の場合は，訪問看護ステーション等の名称を記載する。

(全角200文字まで)
【7】※
(半角英数7文字)
【8】※
※　市または郡から記載すること。
(全角200文字まで)
【9】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】※
【11】※
(数字7文字)
【12】※
開設者
【13】※
※市または郡から記載すること。（県外の場合は，都道府県から記載）
(全角200文字まで)
【14】※
※法人の場合は，「法人名＋職名＋代表者名」を記載してください。（例：○○株式会社　取締役　鹿児島　太郎）
(全角200文字まで)
【15】※
(半角英数7文字)
【16】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
備考

備考１　「医療機関等の名称」は，必ず正式名称を記載すること。　　２　育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合には，様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち，指定を受けていない医療部分を二重線で消去すること。
　　３　「休止（再開）・廃止・辞退」は該当するところに○をすること。
　　４　辞退届については，辞退年月日（指定の効力が失効する日）の１ヶ月前までに届け出ること。
　　５　薬局，訪問看護ステーション等の場合，「医療機関の開設者」を「薬局の開設者」「訪問看護等事業者」と読み替えること。
【17】※
(200文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】※
(1個まで選択可能)
通知送付先
入力途中の内容を一時的に保存します。
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