訓練実施結果報告

避難確保計画に基づいた訓練の実施結果を添付してください。

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【1】サービスの種類※

サービスの種類

• 介護老人福祉施設（密着型含む）
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設
• 介護医療院
• 特定施設入居者生活介護（密着型含む）
• 認知症対応型共同生活介護
• 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護
• 通所介護（密着型含む）
• 認知症対応型通所介護
• 養護老人ホーム
• 軽費老人ホーム
• 有料老人ホーム
• サービス付き高齢者向け住宅

【2】事業所番号※

事業所番号を入力してください。（半角英数）

(半角英数10文字)

【3】事業所名※

他のサービス事業所と合同で訓練を行った場合も事業所ごとに入力してください。

(全角200文字まで)

【4】訓練実施結果報告書※

訓練実施結果報告書を添付してください。
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確 認

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