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環境依存文字について
新生児訪問申し込み
・指宿市にお住まいの方が対象です。市外へ里帰りされている場合は、子育て世代包括支援センター「いぶここ」から里帰り先へ訪問を依頼します。里帰り出産で指宿市に滞在している方は、まず、住民票がある市町村へお問い合わせください。里帰り先(指宿市)でも訪問は可能です。
・この申請を行った方は、「出生連絡票」のはがきの提出は不要です。
・申請後、2週間以内に日程調整の連絡をいたします。申し込みの際は日中に連絡のとれる電話番号をご記入ください。
・早めの訪問を希望される場合は、子育て世代包括支援センター「いぶここ」へお電話ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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新生児訪問申し込み
【1】
住所(住民登録しているところ)
※
(50文字まで)
〒
【2】
住所(里帰り先)・里帰り先の世帯主名
例)〇〇県〇〇市〇〇町〇〇番地 〇〇様方
(50文字まで)
〒
【3】
お母さんの氏名
※
(20文字まで)
【4】
お母さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
赤ちゃんの氏名・よみがな(まだ決まっていない場合は記入不要)
例)太郎(たろう)
(20文字まで)
【6】
赤ちゃんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
赤ちゃんの性別
(1個まで選択可能)
赤ちゃんの性別
男
女
その他
【8】
出生順
第
子
【9】
出産時の妊娠週数
例)〇〇週〇日
(10文字まで)
【10】
出生時体重
※
例)○○○○g
(20文字まで)
【11】
出産した場所(医療機関名など)
(20文字まで)
【12】
出産時・産後の異常
※
出産時・産後の異常
なし
あり(下の欄に内容を記入してください)
【13】
訪問希望の場所
※
里帰り先が指宿市外の場合、指宿市子育て世代包括支援センター「いぶここ」から里帰り先へ訪問を依頼します。
訪問希望の場所
住民登録しているところ
里帰り先
その他(下の欄に住所を記入してください)
【14】
訪問希望日
希望日を考慮し日程調整しますが、希望にそえないこともあります。
訪問希望日
特になし
あり(下記の欄に入力してください。 例:○/○頃)
【15】
お母さんの電話番号(ハイフンなしでご記入ください)
※
(20文字まで)
【16】
訪問先(里帰り先など)の電話番号(ハイフンなしでご記入ください)
(20文字まで)
【17】
お母さんの気持ちで次のようなことはありませんか?
複数回答可
(7個まで選択可能)
お母さんの気持ちで次のようなことはありませんか?
涙もろくなった
不安でしかたない
気分が沈む
いらいらする
ゆううつだ
何もやる気になれない
その他
【18】
【17】で「その他」を選んだ方は内容をご記入ください。
(50文字まで)
【19】
育児などで気になること、相談したいことがあればご記入ください。
(50文字まで)
【20】
メールアドレス
記入いただけると、受付完了メールが届きます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
指宿市子育て世代包括支援センター「いぶここ」(指宿市健康増進課・指宿保健センター)
電話番号
090-3232-1255 0993-22-2111
メールアドレス
kenko@city.ibusuki.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)