（記入要領）
１ 「保険医療機関」の名称は，正式名称を記載すること。
２ 「担当しようとする医療の種類」は，次のうち希望するものを記載すること。
(1)眼科に関する医療 (9)心臓移植に関する医療
(2)耳鼻咽喉科に関する医療 (10)腎臓に関する医療
(3)口腔に関する医療 (11)腎移植に関する医療
(4)整形外科に関する医療 (12)小腸に関する医療
(5)形成外科に関する医療 (13)肝臓移植に関する医療
(6)中枢神経に関する医療 (14)歯科矯正に関する医療
(7)脳神経外科に関する医療 (15)免疫に関する医療
(8)心臓脈管外科に関する医療
３ 「主として担当する医師又は歯科医師の氏名」は，医療の種類ごとに記載すること。
４ 「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は，医療の種類ごとに記載すること。
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項各号（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係
申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第５号関係
申請者が，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法律（児童福祉法，医師法，歯科医師法，保健師助産師看護師法，医療法，身体障害者福祉法，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律，薬事法，薬剤師法，介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第５号の２関係
申請者が，労働に関する法律（労働基準法，最低賃金法，賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ，その執行が終わり，又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第６号関係
申請者が，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で，取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係
申請者が，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で，申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で，申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第10号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において，申請者が，第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で，申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第11号関係
申請者が，指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第12号関係
申請者が，法人で，その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
１０ 第13号関係
申請者が，法人でない者で，その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。