HARPフォーム受付

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者の氏名

【1】申請者氏名【姓】を入力してください。※

漢字で入力してください。
例）山田
(200文字まで)

【2】申請者氏名【名】を入力してください。※

漢字で入力してください。
例）太郎

(200文字まで)

【3】申請者氏名【姓（フリガナ）】を入力してください。※

全角カナで入力してください。
例）ヤマダ
(全角カナ200文字まで)

【4】申請者氏名【名（フリガナ）】を入力してください。※

全角カナで入力してください。
例）タロウ
(全角カナ200文字まで)

連絡先

【5】電話番号を入力してください。※

ハイフン無しで入力してください。
例）0992861111
(10文字以上11文字まで)

【6】メールアドレスを入力してください。※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

住所

【7】郵便番号を入力してください。※

ハイフン無しで入力してください。
例）8908577
(7文字)

【8】申請者の住所を入力してください。※

市町村以降から入力してください。
例）鹿児島市鴨池新町10-1
(200文字まで)

【9】現在，どこかにお勤めですか。※

【10】勤務先の名称を入力してください。※

例）県庁病院
　　県庁薬局　　　等

(200文字まで)

【11】勤務先の住所を入力してください。※

市町村以降から入力してください。
例）鹿児島市鴨池新町10-1
(200文字まで)

国家資格等

【12】有している国家資格を選択してください。※

複数有している場合には，主な資格を1つ選択してください。
行政職の場合には，その他を選択してください。
(1個まで選択可能)

【13】【12】でその他を選択された場合には資格名を入力してください。※

(200文字まで)

【14】【12】で選択した資格の実務年数を入力してください。※

申請日時点の実務年数を入力してください。
半角数字で入力してください。
(数字2文字まで)

【15】【12】で選択した資格に係る証明書等の写しを添付してください。※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【16】誓約内容※

１　保健所業務支援期間中は，保健所職員に適用される規則等を遵守するとともに，保健所職員の指示に従います。
２　支援業務を通じて知り得た個人情報や重要な行政情報を支援業務中はもとより，支援業務終了後においても，一切他言はいたしません。

(1個まで選択可能)

部署名	鹿児島県保健福祉部感染症対策課
電話番号	0992863420
メールアドレス	kansench@pref.kagoshima.lg.jp