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令和６～８年度物品調達等入札参加資格審査申請

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令和６～８年度　入札参加資格審査入力票〔物品調達等〕

【1】申請業務※

(3個まで選択可能)

物品販売業務（修理を含む。）
受託業務
リース・レンタル業務（契約の賃貸人となるもの）

【2】支社・支店等への"契約事務に関する権限の委任"の有無※

※　支社・支店等へ契約事務に関する権限を委任する場合は「有り」を選択してください。
※　本社・本店等内であっても、代表取締役等から事業部長等へ契約事務に関する権限を委任する場合は「有り」を選択してください。
※　本社・本店・代表取締役等が直接本市と契約を締結する場合は「無し」を選択してください。

契約締結事務所（名簿登録）

※　本市の物品調達等業者名簿（市外）へ登録を希望する契約締結事務所について入力してください。
※　本社・本店等が直接本市と契約を締結する場合は、本社・本店等について入力してください。
※　支社・支店等に契約事務に関する権限を委任する場合は、支社・支店等について入力してください。
※　本社・本店内にあっても、代表取締役等から事業部長等へ契約事務に関する権限を委任をする場合、委任先を記載してください。

【3】契約締結事務所　名称(その１)※

入力例)　「株式会社〇〇」「△△有限会社」
※　「株式会社」等と名称は１文字空けない。　
※　「(株)」、「(有)」等のように省略しない。

(200文字まで)

【4】契約締結事務所　名称(その２)

入力例)　「●●支社」「▲▲支店」「◆◆事業部」

(200文字まで)

【5】フリガナ※

※　半角カナで入力してください。
※　「ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ」、「ﾕｳｹﾞﾝｶﾞｲｼｬ」や支社・支店・営業所名等は省略してください。

(200文字まで)

【6】契約締結者　役職名

※　法人の場合は必須。

(200文字まで)

【7】契約締結者　氏名※

入力例)　鹿児島　二朗
※　姓名は１文字空けてください。

(200文字まで)

【8】契約締結者　氏名(フリガナ)※

入力例)　ｶｺﾞｼﾏ　ｼﾞﾛｳ
※　半角カナで入力してください。
※　姓名は１文字空けてください。

(200文字まで)

【9】契約締結事務所　郵便番号及び住所(都道府県、市区町村及び番地)※

入力例)　○○県◆◆市△△９丁目９９番９号
※　数字は全角で入力してください。

(9999文字まで)

〒

【10】契約締結事務所　住所(建物名等)

入力例)　●●ビル３階
※　数字は全角で入力してください。

(200文字まで)

【11】契約締結事務所　電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【12】契約締結事務所　ＦＡＸ番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

本社・本店等（委任元）について

※　本社・本店等から支社・支店等に契約事務に関する権限を委任をする場合、委任元を記載してください。
※　代表取締役等から事業部長等へ契約事務に関する権限を委任をする場合も、委任元を記載してください。
※　委任しない場合は入力不要です。

【13】代表者(委任した者)　役職名

※　法人の場合は必須。

(200文字まで)

【14】代表者(委任した者)　氏名※

入力例)　福岡　太郎
※　姓名は１文字空けてください。

(200文字まで)

【15】代表者(委任した者)　氏名(フリガナ)※

入力例)　ﾌｸｵｶﾀﾛｳ
※　半角カナで入力してください。
※　姓名は１文字空けてください。

(200文字まで)

【16】本社・本店等(委任元)事務所　郵便番号及び住所(都道府県、市区町村及び番地)※

入力例)　○○県◆◆市△△９丁目９９番９号
※　数字は全角で入力してください。

(9999文字まで)

〒

【17】本社・本店等(委任元)事務所　住所(建物名等)

入力例)　▲▲ビル９階
※　数字は全角で入力してください。

(200文字まで)

【18】本社・本店等(委任元)事務所　電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【19】本社・本店等(委任元)事務所　ＦＡＸ番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

従業員数について

※　役員、事務関係、営業関係、技術関係、その他の従業員の人数の合計を入力してください。
※　支店・営業所等に委任する場合は、支店・営業所等の人数も入力してください。

【20】契約締結(名簿登録)事務所※

(数字6文字まで)

人

【21】本社・本店等(委任元)※

(数字6文字まで)

人

物品販売業務（修理含む。）

※　申請業務で「物品販売業務(修理含む。)」を選択していない場合、入力は不要です。

【22】物品販売(修理を含む。)業務納品希望品目の大分類番号※

入力例)　020/030/
※　種目コードは「/」で区切ってください。
※　末尾に「/」を入力してください。
※　半角で入力してください。

(9999文字まで)

【23】物品販売(修理を含む。)業務納品希望品目の種別コード※

入力例)　021/024/031/032/033/
※　種目コードは「/」で区切ってください。
※　末尾に「/」を入力してください。
※　半角で入力してください。

(9999文字まで)

【24】特記事項(「その他」の内容)

※　小分類番号009又は大分類番号520のその他を希望される場合は、必ず具体的な品名を記入してください。

(9999文字まで)

リース・レンタル業務（契約の賃貸人となるもの）

※　申請業務で「リース・レンタル業務（契約の賃貸人となるもの）」を選択していない場合、入力は不要です。

【25】希望業務※

(2個まで選択可能)

リース
レンタル

【26】リース業務希望品目の大分類番号※

入力例)　110/120/130/
※　種目コードは「/」で区切ってください。
※　末尾に「/」を入力してください。
※　半角で入力してください。

(9999文字まで)

【27】リース業務希望品目の種別コード※

入力例)　111/112/121/122/131/132/
※　種目コードは「/」で区切ってください。
※　末尾に「/」を入力してください。
※　半角で入力してください。

(9999文字まで)

【28】レンタル業務希望品目の大分類番号※

【29】レンタル業務希望品目の種別コード※

入力例)　111/112/121/122/131/132/
※　種目コードは「/」で区切ってください。
※　末尾に「/」を入力してください。

(9999文字まで)

【30】特記事項(「その他」の内容)

※　小分類番号009又は大分類番号520のその他を希望される場合は、必ず具体的な品名を記入してください。

(9999文字まで)

受託業務

※　申請業務で「受託業務」を選択していない場合、入力は不要です。

【31】受託業務希望業務の種別コード

入力例)　601/602/606/622/801/
※　種目コードは「/」で区切ってください。
※　末尾に「/」を入力してください。

(9999文字まで)

【32】特記事項(「その他」の内容)

※　634その他施設整備、790記載受託業務以外の業務又は819システム開発（その他）を希望される場合は、必ず具体的な施設名、業務内容等を記入してください。

(9999文字まで)

その他

※　一時保存では、記入した内容のみ保存され、アップロードされたファイルは保存されませんので、御注意ください。

【33】営業許認可証等

※　希望する物品販売（修理含む。）業務、受託業務、リース・レンタル業務を営業する上で必要となる営業許認可証等を記入してください。
※　営業許認可証等の写しは、【３４】でアップロードしてください。

記入例）
　高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証、医療機器修理業許可証、古物商許可証、ＩＳＯ

(9999文字まで)

【34】営業許認可証等の写し

※　【３３】で記入した順に並べてアップロードしてください。
※　営業所ごとに許可が必要なものについては、本市と直接契約する営業所の所在地における許可証を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【35】代理(特約)店

※　証明書等がある場合は、【３６】でアップロードしてください。
※　証明書等がなく【３６】でアップロードしない場合は、代理(特約)店名を記入したあとに「証明書等なし」と記入してください。

記入例）証明書等がない場合
　（株）○○、（有）△△、（株）□□
　いずれも証明書等なし

(9999文字まで)

【36】代理(特約)店証明書等の写し

※　【３５】で記入した順に並べてアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

添付書類

※　一時保存では、記入した内容のみ保存され、アップロードされたファイルは保存されませんので、御注意ください。

【37】役員等調書※

※　必ず、市ホームページに掲載している「役員等調書.xlsx」を使用してください。
※　行が不足する場合は追加してください。
※　Ｅｘｃｅｌで添付してください。（ＰＤＦは不可）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【38】第２号様式　物品販売(修理を含む。)業務納品希望主要品目等一覧※

※　「２　納品履歴（過去２年以内の出水市、他の自治体等との主な契約実績）」及び「３　取引メーカー・代理店名」が多数あり、最大アップロードサイズを超える場合は、「別紙のとおり」と記載し、第２号様式のみアップロードし、別紙は【５３】～【５５】の予備欄でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【39】付表１　物品販売(修理を含む。)業務一覧表※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【40】第３号様式　リース・レンタル業務取扱希望種目等一覧※

※　「２　取扱履歴（過去２年以内の出水市、他の自治体等との主な契約実績）」及び「３　取引メーカー・代理店名」が多数あり、最大アップロードサイズを超える場合は、「別紙のとおり」と記載し、第３号様式のみアップロードし、別紙は【５３】～【５５】の予備欄でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【41】付表２　リース・レンタル業務一覧表※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【42】第４号様式　受託業務に係る受託希望業務等一覧※

※　「２　業務履歴（過去２年以内の出水市、他の自治体等との主な契約実績）」及び「３　取引メーカー・代理店名」が多数あり、最大アップロードサイズを超える場合は、「別紙のとおり」と記載し、第４号様式のみアップロードし、別紙は【５３】～【５５】の予備欄でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【43】付表３　受託業務に係る業務一覧表※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【44】別紙１　営業用機械器具調書

※　任意様式による提出も可
※　受託業務において、営業用機械器具を必要とする業務については、受託希望業務ごとに作成してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【45】別紙２　資格免許一覧表

※　任意様式による提出も可
※　資格等を証する書類の写しは【４６】でアップロードをしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【46】資格等を証する書類の写し

※　Ａ４サイズで添付してください。
※　同一資格等の保有者が５人以上の場合は５人分、等級がある場合は上位５人分を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【47】別紙３　有資格職員名簿

※　任意様式による提出も可
※　受託業務に必要な資格状況について記入してください。
※　経験年数は、申請日直前の月末現在における経験年数を記入してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【48】業務登録証明書・免許証・講習課程修了証明書等の写し

※　受託業務に必要な業務登録証明書・資格・免許・修了証明書等の写しを、希望する受託業務ごとにＡ４サイズで添付してください。
※　等級がある場合は、上位５人分を添付してください。
※　最大アップロードサイズを超える場合は、郵送による提出も可

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【49】納税証明書(市区町村発行分)※

市区町村発行の納税証明書を提出してください。
〔法人の場合〕　納税証明書（滞納がないことの証明）（写し可）
　　　　　　　　※　支店等に委任して登録する場合は、支店等の所在地の市区町村発行のもののみ提出
〔個人の場合〕　納税証明書（滞納がないことの証明）（写し可）
　　　　　　　　※　非課税の場合も必ず提出すること。

※　いずれの場合も、資格申請書提出日から３ヶ月以内に発行されたもの

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【50】納税証明書(税務署発行分)※

税務署発行の納税証明書を提出してください。
〔法人の場合〕　納税証明書（様式その３の３）（法人税、消費税及び地方消費税）（写し可）
〔個人の場合〕　納税証明書（様式その３の２）（所得税、消費税及び地方消費税）（写し可）
　　　　　　　　※　非課税の場合も必ず提出すること。

※　いずれの場合も、資格申請書提出日から３ヶ月以内に発行されたもの

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【51】登記事項証明書又は代表者身元(身分)証明書※

〔法人の場合〕　現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書（写し可）
〔個人の場合〕　代表者身元(身分)証明書（写し可）

※　いずれの場合も、資格申請書提出日から３ヶ月以内に発行されたもの

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【52】印鑑証明書※

（写し可）
※　資格申請書提出日から３ヶ月以内に発行されたもの

(最大アップロードサイズ: 10MB)

アップロード予備欄

※　【５２】までの添付書類で最大アップロードサイズを超えて添付できないファイルがあれば、下の欄に添付してください。

【53】予備欄１

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【54】予備欄２

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【55】予備欄３

(最大アップロードサイズ: 10MB)

申請入力者情報

【56】部署名※

※　代理人の場合は行政書士事務所名等

(200文字まで)

【57】氏名※

(200文字まで)

【58】フリガナ※

(200文字まで)

【59】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【60】メモ欄

※　連絡事項等があれば記入してください。
(9999文字まで)

部署名	政策経営部契約検査課
電話番号	0996-63-4064
メールアドレス	keiyaku_c@city.izumi.kagoshima.jp