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被災証明書発行申請
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
区分
※
区分
個人
法人
【2】
申請者住所
※
(200文字まで)
〒
【3】
申請者カナ氏名
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
申請者氏名
※
(全角200文字まで)
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【6】
申請者電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
被災原因
※
例)R7年8月8日の大雨による
(200文字まで)
※住家とは、現実に居住(世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。)のために使用している建物のこと。(被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家)
【9】
被災物件
※
被災物件
自動車
その他
【10】
被災車の台数
※
※1度の申請につき2台まで申請できます。3台目以降については別途申請をお願いします。
被災車の台数
1
2
【11】
被災車ナンバープレート情報(1台目)
ナンバープレート情報1
※
(9文字まで)
ナンバープレート情報2
※
(5文字まで)
【12】
被災車ナンバープレート情報(2台目)
ナンバープレート情報1
※
(9文字まで)
ナンバープレート情報2
※
(5文字まで)
【13】
被災状況詳細
※
※状況によっては現地調査が必要となる場合があります。
(9999文字まで)
添付ファイル
被災物件全体の写真を1枚、被災物件の詳細がわかる写真を2~3枚添付してください。(アップロード可能なファイル:jpeg, jpg, png)
※自動車2台の申請の場合は、被災車全体の写真を1枚ずつ、中の様子を1枚ずつの合計4枚を添付してください。
※写真1枚あたりの最大容量は10MBですが、全ての写真の合計で20MBまでとなりますのでご注意ください。
【14】
写真1
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
写真2
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
写真3
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
写真4
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
霧島市役所
電話番号
0995-45-5111
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)