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特定保健指導申込み
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込日
※申込日は選択不可です。次の【2】にお進みください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名カナ
※
(全角カナ30文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
特定保健指導利用券番号
※特定保健指導利用券をお持ちで、特定保健指導利用券番号が分かる方は入力してください。
(数字11文字まで)
【5】
保険
保険
鹿児島市国民健康保険
国民健康保険以外
【6】
住所
※
(200文字まで)
〒
【7】
電話番号
※
固定電話の場合、市外局番(099)から入力してください。
※ハイフンなしで入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)
【8】
メールアドレス
※
【9】
ご希望の利用方法
※
ご希望の利用方法
来所
訪問
オンライン
【10】
利用希望日(来所の場合)
来所希望の方は、ご利用希望日をご入力ください。市のホームページやお手元のチラシのQRコードに、日程表を掲載しておりますのでご確認ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
ご利用希望日(オンラインの場合)
資料の送付など、準備を要しますので、
お申し込み日より1週間後以降
のお日にちをご入力ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
ご利用希望日(訪問希望の場合)
ご利用希望日と時間帯ををご記入ください。(平日・日中のみ)例:火曜日の午前中、〇月〇日の午後
お申し込み確認後、訪問担当者と日程を調整しご連絡いたします。
(200文字まで)
【13】
ご相談・ご要望
※ご相談やご要望がある場合は、ご記入ください。
(200文字まで)
【14】
ご利用になる機器
ご利用になる機器を選択してください。
ご利用になる機器
パソコン(カメラ・マイク付き)
タブレット
スマートフォン
その他
【オンライン希望の方はご確認ください】※以下の確認事項を読んで、必ず確認ボタンにチェックしてください。
ご自宅のパソコン(カメラ・マイク付き)やタブレット、スマートフォン等を使い、オンライン会議システム「Zoom」にてオンライン相談を行います。なお、事前に使用する自分の機器に、Zoomアプリをインストールする必要があります。
・Zoomアプリをインストールする際は、正規サイトから最新バージョンをインストールしてください。
・相談は無料ですが、通信費は相談者のご負担となります。有線の接続やWi-Fi環境をお勧めします。
・Zoomアプリの利用規約を確認後、同意をしたうえでご利用ください。
・プライバシー保護により、当日は参加予約された本人のみとなります。
・相談時はアプリケーションのビデオ及びカメラ・マイクを「オン」にしてください。
・個人情報が漏えいしないよう利用環境を整えてください。(周囲の音や背景等)
・相談時の録音・録画・撮影は禁止です。
・Zoomミーティングの参加URLミーティングID、パスワードは第三者へ教えないでください。
・Zoomの利用により発生するいかなる損失や被害についても、鹿児島市は一切の責任を負いかねます。
【15】
確認
※
上記の確認事項を読んで、以下のチェック欄へチェックしてください。
(1個まで選択可能)
確認
上記確認事項を確認しました。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
郡山保健福祉課
電話番号
099‐298-2114
メールアドレス
korifukushi@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)