環境依存文字について
特定保健指導申込み
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
※申込日は選択不可です。次の【2】にお進みください。

【2】
(全角カナ30文字まで)
【3】
【4】
※特定保健指導利用券をお持ちで、特定保健指導利用券番号が分かる方は入力してください。
(数字11文字まで)
【5】
保険
【6】
(200文字まで)
【7】
固定電話の場合、市外局番(099)から入力してください。
※ハイフンなしで入力してください。

(数字10文字以上11文字まで)
【8】
【9】
ご希望の利用方法
【10】
来所希望の方は、ご利用希望日をご入力ください。市のホームページやお手元のチラシのQRコードに、日程表を掲載しておりますのでご確認ください。


【11】
資料の送付など、準備を要しますので、お申し込み日より1週間後以降のお日にちをご入力ください。
【12】
ご利用希望日と時間帯ををご記入ください。(平日・日中のみ)例:火曜日の午前中、〇月〇日の午後

お申し込み確認後、訪問担当者と日程を調整しご連絡いたします。

(200文字まで)
【13】
※ご相談やご要望がある場合は、ご記入ください。
(200文字まで)
【14】
ご利用になる機器を選択してください。

ご利用になる機器
【オンライン希望の方はご確認ください】※以下の確認事項を読んで、必ず確認ボタンにチェックしてください。
ご自宅のパソコン(カメラ・マイク付き)やタブレット、スマートフォン等を使い、オンライン会議システム「Zoom」にてオンライン相談を行います。なお、事前に使用する自分の機器に、Zoomアプリをインストールする必要があります。

・Zoomアプリをインストールする際は、正規サイトから最新バージョンをインストールしてください。
・相談は無料ですが、通信費は相談者のご負担となります。有線の接続やWi-Fi環境をお勧めします。
・Zoomアプリの利用規約を確認後、同意をしたうえでご利用ください。
・プライバシー保護により、当日は参加予約された本人のみとなります。
・相談時はアプリケーションのビデオ及びカメラ・マイクを「オン」にしてください。
・個人情報が漏えいしないよう利用環境を整えてください。(周囲の音や背景等)
・相談時の録音・録画・撮影は禁止です。
・Zoomミーティングの参加URLミーティングID、パスワードは第三者へ教えないでください。
・Zoomの利用により発生するいかなる損失や被害についても、鹿児島市は一切の責任を負いかねます。
【15】
上記の確認事項を読んで、以下のチェック欄へチェックしてください。
(1個まで選択可能)
確認
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 吉田保健福祉課
電話番号 099‐294-1215
メールアドレス yoshidafuku@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)