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大崎町産後ケア事業利用申請書兼利用負担額免除申請書
大崎町産後ケア事業の申請フォームです。
こちらから申請お願いしましす。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者住所
※
(9999文字まで)
〒
【3】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
(200文字まで)
【5】
利用者氏名
※
(200文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
緊急連絡先
※
(200文字まで)
【8】
子の氏名 ふりがな
※決まっている場合のみ
(200文字まで)
【9】
子の氏名
※決まっている場合のみ
(200文字まで)
【10】
出産(予定)日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
退院(予定)日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
出産(予定)施設名
※
(200文字まで)
【13】
利用施設名
※
(4個まで選択可能)
利用施設名
助産院ここいやし
寿レディースクリニック
内村産婦人科
町内助産師
【14】
利用期間
※
1歳のお誕生日の前日まで利用可
例:R7.6.2生まれの場合
R7.6.2~R8.6.1
(200文字まで)
【15】
申請理由
※
該当するものにチェックしてください。
(4個まで選択可能)
申請理由
産後の身体的回復について不安がある。
授乳や沐浴法など育児について不安がある。
産後の経過に応じた休養や栄養管理等の日常生活面に不安がある。
その他
【16】
減免申請欄
※
利用者負担額を減免したいので、下記の区分の適応を申請します。
減免申請欄
市町村民税課税世帯
市町村民税非課税世帯
生活保護受給世帯
【17】
同意欄
同意される方は申請者名の入力をお願いします。
1.利用者負担額の確認のため、申請者及びその世帯の課税状況について閲覧すること。2.事業の利用にあたり、町が医療機関等に対して必要な個人情報を提供すること及び医療機関等が町に対して必要な個人情報を提供すること。
上記について同意します。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
大崎町役場 保健福祉課 健康増進係
電話番号
099-476-1111
メールアドレス
hokensido@town.kagoshima-osaki.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)