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子どもの予防接種予診票再交付申請
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※
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×
電子申請での受付の場合、住民票の住所への郵送になります。窓口受け取り希望の方や相談のある方、お急ぎの方等は所管課までご連絡ください。
（連絡先：099-803-7023）
【1】
申請年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
予防接種対象者氏名
※
（記入例：鹿児島 花子）
(20文字まで)
【3】
予防接種対象者氏名カナ
※
（記入例：カゴシマ ハナコ）
(20文字まで)
【4】
性別
※
(1個まで選択可能)
性別
男性
女性
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【6】
年齢(歳)
※
申請年月日時点の年齢(歳)をご記入ください。
(数字2文字まで)
歳
【7】
年齢(か月)
※
申請年月日時点の年齢(か月)をご記入ください。
(数字2文字まで)
か月
【8】
住所
※
(100文字まで)
〒
【9】
世帯主氏名
※
（記入例：鹿児島 太郎）
(20文字まで)
【10】
連絡先
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
予防接種対象者の転入の有無
※
予防接種対象者の転入の有無
有
無
【12】
予防接種の接種日
※
転入の有無で”有”を選択された場合、母子手帳の予防接種の接種日が分かるページの写しをご添付ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
交付を希望する予防接種の種類
※
(14個まで選択可能)
交付を希望する予防接種の種類
Ｂ型肝炎
ロタウイルス1価(ロタリックス)
ロタウイルス5価(ロタテック)
ヒブ
小児用肺炎球菌
５種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ）4種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）
BCG
麻しん風しん混合
水痘
日本脳炎第1期(生後6か月以上7歳6か月未満)
日本脳炎第2期(9歳以上13歳未満)
日本脳炎特例(平成14年4月2日～平成19年4月1日生まれの20歳未満で、日本脳炎の予防接種の機会を逃した方)
2種混合(ジフテリア・破傷風)
子宮頸がん(小学6年から高校1年相当の女性)
子宮頸がんキャッチアップ(平成9年4月2日～平成20年4月1日生まれの、子宮頸がんの予防接種の機会を逃した女性)
【14】
希望する予防接種の種別(Ｂ型肝炎)
※
1回目～
2回目～
3回目
【15】
初回の接種年月日(Ｂ型肝炎)
※
※初めてＢ型肝炎の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
直近の接種年月日(Ｂ型肝炎)
※
※Ｂ型肝炎の予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
希望する予防接種の種別(ロタウイルス1価)
※
1回目～
2回目
【18】
初回の接種年月日(ロタウイルス1価)
※
※初めてロタウイルス1価の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
希望する予防接種の種別(ロタウイルス5価)
※
1回目～
2回目～
3回目
【20】
初回の接種年月日(ロタウイルス5価)
※
※初めてロタウイルス5価の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
直近の接種年月日(ロタウイルス5価)
※
※ロタウイルス5価の予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
希望する予防接種の種別(ヒブ)
※
1回目～
2回目～
3回目～
追加分
【23】
初回の接種年月日(ヒブ)
※
※初めてヒブの予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
直近の接種年月日(ヒブ)
※
※ヒブの予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目、追加分の再発行を希望する場合は3回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
希望する予防接種の種別(小児用肺炎球菌)
※
1回目～
2回目～
3回目～
追加分
【26】
初回の接種年月日(小児用肺炎球菌)
※
※初めて小児用肺炎球菌の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【27】
直近の接種年月日(小児用肺炎球菌)
※
※小児用肺炎球菌の予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目、追加分の再発行を希望する場合は3回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
希望する予防接種の種別(4種混合)
※
1回目～
2回目～
3回目～
追加分
【29】
初回の接種年月日(4種混合)
※
※初めて4種混合の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
直近の接種年月日(4種混合)
※
※4種混合の予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目、追加分の再発行を希望する場合は3回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【31】
希望する予防接種の種別(麻しん風しん混合)
※
第1期
第2期
【32】
初回の接種年月日(麻しん風しん混合)
※
※初めて麻しん風しん混合の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【33】
希望する予防接種の種別(水痘)
※
1回目～
2回目
【34】
初回の接種年月日(水痘)
※
※初めて水痘の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【35】
希望する予防接種の種別(日本脳炎第1期)
※
1回目～
2回目～
追加分
【36】
初回の接種年月日(日本脳炎第1期)
※
※初めて日本脳炎第1期の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【37】
直近の接種年月日(日本脳炎第1期)
※
※日本脳炎第1期の予防接種について、追加分の再発行を希望する場合は2回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【38】
希望する予防接種の種別(日本脳炎特例)
※
※20歳未満が対象です。
1回目～
2回目～
追加分～
2期
【39】
初回の接種年月日(日本脳炎特例)
※
※初めて日本脳炎特例の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【40】
直近の接種年月日(日本脳炎特例)
※
※日本脳炎特例の予防接種について、追加分の再発行を希望する場合は2回目、2期の再発行を希望する場合は追加分の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【41】
希望する予防接種の種別(日本脳炎特例)
※
※13歳未満が対象です。
1回目～
2回目～
追加分
【42】
初回の接種年月日(日本脳炎特例)
※
※初めて日本脳炎特例の予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【43】
直近の接種年月日(日本脳炎特例)
※
※日本脳炎特例の予防接種について、追加分の再発行を希望する場合は2回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【44】
希望する予防接種の種別(子宮頸がん)
※
1回目～
2回目～
3回目
【45】
初回の接種年月日(子宮頸がん)
※
※初めて子宮頸がんの予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【46】
直近の接種年月日(子宮頸がん)
※
※子宮頸がんの予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【47】
希望する予防接種の種別(子宮頸がんキャッチアップ)
※
1回目～
2回目～
3回目
【48】
初回の接種年月日(子宮頸がんキャッチアップ)
※
※初めて子宮頸がんキャッチアップの予防接種を受けた日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【49】
直近の接種年月日(子宮頸がんキャッチアップ)
※
※子宮頸がんキャッチアップの予防接種について、3回目の再発行を希望する場合は2回目の接種年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
感染症対策課
電話番号
099-803-7023
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）