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【辞退,廃止,休止(再開)届】指定自立支援医療機関(精神通院医療)
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
【1】
区分
※
区分
辞退
廃止
休止
再開
【2】
理由
※
【1】区分の理由を記載ください。
(9999文字まで)
【3】
事象発生年月日
※
【1】区分の事象発生年月日を選択ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
医療機関等
【4】
医療機関等 名称
※
(200文字まで)
【5】
医療機関等 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【6】
医療機関等 住所
※
(200文字まで)
【7】
医療機関等 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
医療機関等 メールアドレス
※
【9】
医療機関等 医療機関コード
※
(数字7文字)
開設者
【10】
開設者 住所
※
(200文字まで)
【11】
開設者 氏名又は名称
※
(200文字まで)
【12】
開設者 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【13】
開設者 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
備考
備考1 「医療機関等の名称」は,必ず正式名称を記載すること。
2 「休止(再開)・廃止・辞退」は該当するところに○をすること。
3 辞退届については,辞退年月日(指定の効力が失効する日)の1ヶ月前までに届け出ること。
4 薬局,訪問看護ステーション等の場合,「医療機関の開設者」を「薬局の開設者」「訪問看護等事業者」と読み替えること。
【14】
担当者 氏名
※
(200文字まで)
【15】
担当者 所属部署
(200文字まで)
【16】
担当者 TEL(直通)
※
(200文字まで)
【17】
通知送付先
※
通知送付先
開設者住所
医療機関等住所
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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