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予防接種費償還払い交付申請

里帰り等により定期予防接種を県外で接種するために依頼書を受け取り接種を受けた後の手続きです。

※接種後、1年以内に申請を行ってください。
※支払額は予防接種毎の上限がありますのでご承知おき下さい。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者（保護者）氏名※

(200文字まで)

【2】被接種者との続柄※

【3】続柄（その他）※

被接種者との続柄を入力してください

(200文字まで)

【4】申請者住所※

(9999文字まで)

〒

【5】電話番号※

(数字200文字まで)

【6】メールアドレス※

【7】被接種者氏名※

(200文字まで)

【8】被接種者生年月日※

年月日

【9】被接種者住所※

(9999文字まで)

〒

【10】接種した予防接種※

(31個まで選択可能)

【11】Ｂ型肝炎（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【12】Ｂ型肝炎（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【13】Ｂ型肝炎（３回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【14】ヒブ（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【15】ヒブ（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【16】ヒブ（３回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【17】ヒブ（追加）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【18】小児用肺炎球菌（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】小児用肺炎球菌（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【20】小児用肺炎球菌（３回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【21】小児用肺炎球菌（追加）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【22】四種混合（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【23】四種混合（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【24】四種混合（３回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【25】四種混合（追加）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【26】ロタウィルス（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【27】ロタウィルス（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【28】ロタウィルス（３回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【29】ＭＲ（１期）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【30】ＭＲ（２期）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【31】水痘（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【32】水痘（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【33】日本脳炎（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【34】日本脳炎（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【35】日本脳炎（追加）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【36】日本脳炎（２期）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【37】二種混合予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【38】子宮頸がん予防（１回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【39】子宮頸がん予防（２回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【40】子宮頸がん予防（３回目）予診票※

予診票のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【41】領収書※

領収証のデータ（写真）を添付してください。
複数枚を1枚に写しても大丈夫です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【42】領収書２

領収書が複数枚ある場合は続けて添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【43】領収書３

領収書が複数枚ある場合は続けて添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【44】振込先口座※

申請者名義の振込先口座が分かるもの（キャッシュカード、通帳の１ページ等）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【45】申請者本人確認書類※

申請者（保護者）の本人確認書類を添付してください。
※チェックボックスにないものを利用したい場合にはお問い合わせください。

(1個まで選択可能)

運転免許証
個人番号カード（顔写真付きのもの）

【46】運転免許証表面※

運転免許証表面のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【47】運転免許証裏面※

運転免許証裏面のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【48】個人番号カード表面※

個人番号カード表面のデータ（写真）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【49】同意事項※

予防接種費償還払いの申請について、申請額は領収書の額面で行うことと必要な事項について接種医療機関に確認することに同意します。

(1個まで選択可能)

同意する

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	子ども未来課母子保健係
電話番号	0993-76-1541
メールアドレス	e_boshi@city.minamisatsuma.lg.jp

鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）