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広報きりしまクーポン券掲載申込申請フォーム
広報きりしまにクーポン券を提供してくださる店舗などを募集しています。
【掲載条件】
・有効期限は発行月の翌月末日までです。
・市税の滞納がある場合は掲載できません。
・クーポン券に起因する損害・苦情等については市は責任を負いません。
・整骨院や鍼灸マッサージ院は広告制限があります。申し込みはご遠慮ください。
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【1】
申込者(事業主)の住所
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(100文字まで)
〒
【2】
申込者(事業主)の氏名
※
(全角40文字まで)
【3】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
FAX番号
校正はFAXで行いますのでFAXのある方は入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
希望掲載号
※
クーポン券の掲載を希望される月を選択してください。
(12個まで選択可能)
希望掲載号
1月号
2月号
3月号
4月号
5月号
6月号
7月号
8月号
9月号
10月号
11月号
12月号
【7】
店舗名
※
(全角40文字まで)
【8】
店舗の所在地
※
(100文字まで)
〒
【9】
店舗の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
定休日・営業時間
※
定休日、営業時間をご記入ください。
(例)定休日:毎週水曜日 、 営業時間:10:00~17:00
(100文字まで)
【11】
クーポン内容
※
クーポンの内容をご記入ください。
(例)お食事された方 コーヒー1杯サービス
(100文字まで)
【12】
利用条件①
※
クーポン券利用時の条件等をご記入ください。
(例)クーポン券1枚につき○名まで利用可能
(例)クーポン券1枚につき○組まで利用可能
(100文字まで)
【13】
利用条件②
※
クーポン券の提示はいつが良いですか。
利用条件②
入店時
注文時
精算時
その他
【14】
備考
(100文字まで)
【15】
同意確認
※
同意確認
市税等の納付状況を確認することに同意します
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
総務部 秘書広報課 広報グループ
電話番号
0995-45-5111(内線1611・1612・1613)
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)