このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
大腸がん検診 申込フォーム
大腸がん検診申込フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
氏名を入力してください。
(200文字まで)
【2】
お住まいの集落
※
お住まいの集落を下から選んでください。
宇検
久志
生勝
芦検
田検
湯湾
石良
須古
部連
名柄
佐念
平田
阿室
屋鈍
【3】
連絡先
※
ご連絡先(電話番号)を入力してください。
(200文字まで)
【4】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
検診項目・自己負担額
※
申し込まれる検診項目を選んでください。
(1個まで選択可能)
検診項目・自己負担額
大腸がん検診・400円 (対象:30歳以上の住民)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
宇検村保健福祉課
電話番号
0997-67-2212
メールアドレス
hokenf@uken.net
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)