環境依存文字について
産後ケア事業申請
産後ケア事業の利用申請を受け付けます。
産後ケア事業は、宿泊型・通所型・訪問型の利用形態があります。
産後1歳未満のママと赤ちゃんが対象です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】※
申請される方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【2】※
申請者と利用者が同一者の場合は、「本人」を選択してください。
【3】※
申請される方の住所を記入してください。
(100文字まで)
出水市
【4】※
なるべく携帯番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用者情報
【5】※
母子健康手帳の交付番号を記入してください。
(半角英数10文字まで)
【6】※
産後ケア事業を利用される方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【7】※
産後ケア事業を利用される方の生年月日を記入してください。
お子様情報
【8】※
お子様の氏名を記入してください。
（お子様のお名前がまだ決まってない方は、「未確定」と記入してください。）
(50文字まで)
【9】※
(数字4文字まで)
ｇ
【10】※
(1個まで選択可能)
性別
【11】※
出生順位を記入してください。
(数字2文字まで)
第
子
【12】※
出産（予定）施設を記入してください。
(50文字まで)
【13】※
出産（予定）日を記入してください。
【14】※
退院（予定）日を記入してください。
申請内容
【15】※
利用（予定）開始日を記入してください。
【16】※
利用（予定）終了日を記入してください。
最大お子さんの1歳の誕生日の前日まで利用可能です。
【17】※
利用予定の委託事業所等名を記入してください。
(50文字まで)
【18】※
産後ケア利用の理由をお聞かせください。
(7個まで選択可能)
申請理由
【19】
【18】申請理由でその他を選んだ方は、具体的に記入してください。
(200文字まで)
【20】
具体的に相談したいことがあれば、体や心の状態、不安なこと、困っている事など、記入してください。
(200文字まで)
【21】※
利用料金は世帯収入区分により異なります。
該当する世帯収入区分を選択してください。
※同一世帯内に課税者がいれば、市民税課税世帯です。
世帯区分
同意事項確認
【22】※
利用決定のため、本市が利用者及び世帯構成員の住民基本台帳等を確認することに同意します。
【23】※
同意いただけない場合は、別途課税証明書をご提出ください。
利用料確定のため、本市が利用者及び世帯構成員の課税台帳等の関係書類の閲覧に同意します。
【24】※
支援のために利用者に関する情報について、出水市及び産後ケア委託事業所など関係機関が情報共有することに同意します。
確認書類の添付
【25】※
母子健康手帳の1ページ（出生届出済証明のページ）を写真に撮って、画像をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 健康増進課
電話番号 0996-63-2143
メールアドレス kenzou_c@city.izumi.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）