HARPフォーム受付

垂水市言語相談

垂水市の言語相談についてご案内いたします。
発音や言葉のつまりなどお子様の言葉に不安のある方を対象に言語聴覚士への相談を行っております。心配な方はぜひ申込ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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お申込前のご案内

　１　対象
　　　垂水市在住の子どものいる家庭
　　　
　

個人情報の取扱

【1】個人情報の取扱※

この申込フォームにご入力いただいた個人情報は、垂水市個人情報保護条例に基づき、言語相談の案内に活用いたします。

【同意いただける場合】
この取扱について、同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れ、後段の申込情報をご入力ください。

【同意いただけない場合】
同意いただけない場合は、お手数いりますが、お電話にてお申込みください。

同意する
同意しない

申込者情報

【2】お子様の氏名※

(20文字まで)

【3】生年月日※

年月日

【4】電話番号※

【説明】
・日程調整や悪天候等に伴う急な中止・延期のご連絡のため、可能な限り携帯番号をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】相談したい内容

・言葉のつまり
・滑舌　など

(9999文字まで)

部署名	垂水市保健課健康増進・元気プロジェクト係
電話番号	0994-32-1116
メールアドレス	t_kenkou@po.city.tarumizu.kagoshima.jp