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垂水市地域包括支援センター総合相談
地域包括支援センターへの相談内容を記載していただく相談フォームです。内容を確認させていただいた後、地域包括支援センターよりご連絡いたします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
相談対象者のことについて教えてください
【1】※
相談したい方の氏名をご記入ください。
(200文字まで)
【2】※
相談したい方の氏名カナをご記入ください。
(200文字まで)
【3】※
相談したい方の生年月日をご記入ください。
【4】※
相談したい方の住所をご記入ください。
(200文字まで)
記載者のことについて教えてください
【5】※
この相談フォームを記載されている方の氏名をご記入ください。
(200文字まで)
【6】※
この相談フォームを記載されている方の氏名カナをご記入ください。
(200文字まで)
【7】※
相談したい方とのご関係をご記入ください。
(200文字まで)
【8】※
この相談フォームを記載されている方の電話番号等をご記入ください。
(200文字まで)
【9】※
電話等にてご連絡が可能な時間帯をご記入ください。
(200文字まで)
相談対象者の生活状況について選択してください
【10】※
家族構成
【11】※
歩行の状況
【12】※
入浴の状況
【13】※
料理の状況
【14】※
着替えの状況
【15】※
買い物の状況
【16】※
薬の管理
相談したいことの詳細を教えてください
【17】
現在生活するうえで困っていること、不安なこと等をご記入ください。例）一人での生活が困難になってきた、支援する人が近くにいない　等

(9999文字まで)
【18】
普段の状況等をご記入ください。例）最近物忘れが多い、歩行が困難で閉じこもりがち　等

(9999文字まで)
【19】
家族や地域の方による支援がある場合、その内容をご記入ください。例）子が週１回程度様子を見に行っている、隣の方が料理の差し入れをしてくれる　等

(9999文字まで)
【20】
利用を希望するサービスがある場合はご記入ください。例）デイサービスの利用を検討している、施設入所を検討している　等

(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 垂水市役所保健課地域包括ケア係(地域包括支援センター内)
電話番号 0994-32-5111
メールアドレス t_houkatsu@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）