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垂水市地域包括支援センター総合相談
地域包括支援センターへの相談内容を記載していただく相談フォームです。内容を確認させていただいた後、地域包括支援センターよりご連絡いたします。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
相談対象者のことについて教えてください
【1】
本人氏名
※
相談したい方の氏名をご記入ください。
(200文字まで)
【2】
本人氏名カナ
※
相談したい方の氏名カナをご記入ください。
(200文字まで)
【3】
本人生年月日
※
相談したい方の生年月日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【4】
本人住所
※
相談したい方の住所をご記入ください。
(200文字まで)
記載者のことについて教えてください
【5】
相談者氏名
※
この相談フォームを記載されている方の氏名をご記入ください。
(200文字まで)
【6】
相談者氏名カナ
※
この相談フォームを記載されている方の氏名カナをご記入ください。
(200文字まで)
【7】
続柄
※
相談したい方とのご関係をご記入ください。
(200文字まで)
【8】
相談者連絡先
※
この相談フォームを記載されている方の電話番号等をご記入ください。
(200文字まで)
【9】
連絡が取れる時間帯
※
電話等にてご連絡が可能な時間帯をご記入ください。
(200文字まで)
相談対象者の生活状況について選択してください
【10】
家族構成
※
家族構成
一人暮らし
高齢夫婦のみ
家族と同居
【11】
歩行の状況
※
歩行の状況
自立している
杖・押車を使用
車いすを使用
【12】
入浴の状況
※
入浴の状況
自立している
見守りが必要
介助が必要
【13】
料理の状況
※
料理の状況
自分で作れる
簡単なものは作れる
作れない
【14】
着替えの状況
※
着替えの状況
自立している
見守りが必要
介助が必要
【15】
買い物の状況
※
買い物の状況
本人が車で行う
本人が徒歩で行う
家族等が支援している
その他
【16】
薬の管理
※
薬の管理
本人が行っている
家族等が行っている
その他
相談したいことの詳細を教えてください
【17】
困りごと
現在生活するうえで困っていること、不安なこと等をご記入ください。例）一人での生活が困難になってきた、支援する人が近くにいない 等
(9999文字まで)
【18】
本人の状況
普段の状況等をご記入ください。例）最近物忘れが多い、歩行が困難で閉じこもりがち 等
(9999文字まで)
【19】
家族・地域等からの支援状況
家族や地域の方による支援がある場合、その内容をご記入ください。例）子が週１回程度様子を見に行っている、隣の方が料理の差し入れをしてくれる 等
(9999文字まで)
【20】
検討しているサービス内容
利用を希望するサービスがある場合はご記入ください。例）デイサービスの利用を検討している、施設入所を検討している 等
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
垂水市役所保健課地域包括ケア係(地域包括支援センター内)
電話番号
0994-32-5111
メールアドレス
t_houkatsu@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）