国民健康保険 資格確認書交付申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】
【2】
(200文字まで)
【3】
※施設職員等が申請をする場合は施設住所も可。
(200文字まで)
【4】
※ハイフンなし。
(200文字まで)
【5】
同世帯でない場合はその他に対象世帯主との関係をご記入ください。
世帯主との関係
【6】
顔写真付きの身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、在留カード等)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
交付対象世帯情報
【7】
申請者住所と同様の場合、「同上」可。
(200文字まで)
【8】
申請者住所と同様の場合、「同上」可。
(200文字まで)
交付申請対象者(1人目)
【9】
(200文字まで)
【10】
【11】
申請理由
交付申請対象者(2人目)
【12】
(200文字まで)
【13】
【14】
申請理由
交付申請対象者(3人目)
【15】
(200文字まで)
【16】
【17】
申請理由
交付申請対象者(4人目)
【18】
(200文字まで)
【19】
【20】
申請理由
交付申請対象者(5人目)
【21】
(200文字まで)
【22】
【23】
申請理由
【24】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 南さつま市役所保健課国保年金係
電話番号 0993761523
メールアドレス e_hokens@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)