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国民健康保険 資格確認書交付申請
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【3】
申請者住所
※
※施設職員等が申請をする場合は施設住所も可。
(200文字まで)
【4】
申請者電話番号
※
※ハイフンなし。
(200文字まで)
【5】
世帯主との関係
※
同世帯でない場合はその他に対象世帯主との関係をご記入ください。
世帯主との関係
世帯主本人
世帯員
その他
【6】
申請者本人確認書類
※
顔写真付きの身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、在留カード等)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
交付対象世帯情報
【7】
世帯主氏名
※
申請者住所と同様の場合、「同上」可。
(200文字まで)
【8】
世帯住所
※
申請者住所と同様の場合、「同上」可。
(200文字まで)
交付申請対象者(1人目)
【9】
氏名
※
(200文字まで)
【10】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【11】
申請理由
※
申請理由
マイナンバーカード紛失
マイナンバーカード返納
身体的理由によりマイナ保険証での受診が困難なため
その他(必ず理由を記入してください。)
交付申請対象者(2人目)
【12】
氏名
(200文字まで)
【13】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【14】
申請理由
申請理由
マイナンバーカード紛失
マイナンバーカード返納
身体的理由によりマイナ保険証での受診が困難なため
その他(必ず理由を記入してください。)
交付申請対象者(3人目)
【15】
氏名
(200文字まで)
【16】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【17】
申請理由
申請理由
マイナンバーカード紛失
マイナンバーカード返納
身体的理由によりマイナ保険証での受診が困難なため
その他(必ず理由を記入してください。)
交付申請対象者(4人目)
【18】
氏名
(200文字まで)
【19】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【20】
申請理由
申請理由
マイナンバーカード紛失
マイナンバーカード返納
身体的理由によりマイナ保険証での受診が困難なため
その他(必ず理由を記入してください。)
交付申請対象者(5人目)
【21】
氏名
(200文字まで)
【22】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【23】
申請理由
申請理由
マイナンバーカード紛失
マイナンバーカード返納
身体的理由によりマイナ保険証での受診が困難なため
その他(必ず理由を記入してください。)
【24】
備考
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
南さつま市役所保健課国保年金係
電話番号
0993761523
メールアドレス
e_hokens@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)