HARPフォーム受付

令和６年度若年性認知症セミナー

令和６年度若年性認知症セミナー申込フォームです。

対象：行政・医療・障害福祉・介護など関係機関の職員，企業関係者など

申込締切：令和６年12月２日（月）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】所属機関名※

(200文字まで)

【2】受講者数※

セミナーへ申込む受講者数を記入してください。

(200文字まで)

【3】参加方法※

参加方法についてお答えください※会場参加については，定員がございます。調整をお願いすることがございますので，あらかじめ御了承ください。
※オンライン参加について，入室可能なパソコン等の数に限りがございます。こちらについても調整をお願いすることがございますので，あらかじめ御了承ください。

【4】パソコン等使用予定台数※

セミナー受講に使用予定のパソコン等の台数を入力してください。
例）３名参加
■３名で１台のパソコンを使用して受講する場合
→１台
■３名で２台のパソコンを使用して受講する場合
（２部屋に分かれて受講する等）
→２台

(200文字まで)

【5】受講者氏名（１人目）※

(200文字まで)

【6】受講者氏名（ふりがな）（１人目）※

(30文字まで)

【7】受講者職種（１人目）※

(200文字まで)

【8】受講者氏名（２人目）

(200文字まで)

【9】受講者氏名（ふりがな）（２人目）

(200文字まで)

【10】受講者職種（２人目）

(200文字まで)

【11】受講者氏名（３人目）

(200文字まで)

【12】受講者氏名（ふりがな）（３人目）

(200文字まで)

【13】受講者職種（３人目）

(200文字まで)

【14】受講者（４人目以降）

４人以上で受講される場合は，４人目以降の氏名，ふりがな，職種を記入してください。
(9999文字まで)

【15】電話番号※

当日連絡がつく電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【16】メールアドレス※

受講に必要なURL等を送付しますので，間違いがないか御確認ください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【17】備考欄

その他，特記事項等ございましたらこちらに記入してください。
(9999文字まで)

部署名	鹿児島県保健福祉部高齢者生き生き推進課認知症・生活支援係
電話番号	099-286-2698
メールアドレス	nintitaisaku@pref.kagoshima.lg.jp