鹿児島市健康づくりパートナー申込フォーム
鹿児島市健康づくりパートナー登録申込フォームです。
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事業所情報の入力をお願いします。
【1】※
例）○○事業所　、○○○○　○○支店　等

(1文字以上50文字まで)
【2】※
(全角カナ1文字以上100文字まで)
【3】※
(1文字以上30文字まで)
【4】※
(数字1文字以上10文字まで)
【5】※
半角数字（ハイフンあり）でご入力ください。
(1文字以上30文字まで)
【6】※
(1文字以上100文字まで)
【7】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
(1文字以上200文字まで)
【11】※
(1文字以上200文字まで)
【12】※
保険の種類をご入力ください。（例：国保、組合健保、協会けんぽ等）
※協会けんぽへご加入の方は、保険証番号もご入力ください。

(1文字以上200文字まで)
担当者情報の入力をお願いします。
【13】※
(1文字以上30文字まで)
【14】
(1文字以上30文字まで)
【15】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【16】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
取組内容について、お教えください。（取り組みが可能なものをすべてチェックしてください。）
【17】
(2個まで選択可能)
健康づくりに必要な知識の普及
【18】
(2個まで選択可能)
健診・保健指導の受診率の向上
【19】
(3個まで選択可能)
身体活動・運動
【20】
(1個まで選択可能)
従業員の適正体重の維持
【21】
(2個まで選択可能)
禁煙・分煙
【22】
(2個まで選択可能)
栄養・食生活の改善
【23】
(1個まで選択可能)
アルコール対策
【24】
(1個まで選択可能)
メンタルヘルス対策
【25】
(30文字まで)
特定健診等トク得応援隊への登録（希望者のみ）
【26】※
(1個まで選択可能)
特定健診トク得応援隊への登録
【27】※
例）ドリンクサービス、ポイント２倍、１００円引きなど
(1文字以上100文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 鹿児島市保健政策課健康づくり係
電話番号 099-803-6861
メールアドレス kenkodukuri@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）