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霧島市大雨被害による被災状況調査【霧島市立の小・中・高等学校以外に通っているお子さま】
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
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霧島市大雨被害による被災状況調査(霧島市立の小学校・中学校・高等学校
以外
の学校に通学しているお子さまがいる世帯に対する調査です)
【1】
お子さまの住所地を教えてください。
※
お子さまの住所地を教えてください。
霧島市内
霧島市外
【2】
お子さまの通学している学校・学年・組(学科等)を記入してください。
※
例)●●中学校2年3組、△△小学校1年1組、□□高校2年2組(普通科)
(50文字まで)
【3】
お子さまの氏名を記入してください。
※
(50文字まで)
【4】
【罹災状況】建物・家財等の被災状況を教えてください。
※
【罹災状況】建物・家財等の被災状況を教えてください。
床上浸水
床下浸水
その他
【5】
保護者の氏名を記入してください。
※
例)霧島 太郎
(50文字まで)
【6】
保護者の住所を記入してください。
※
(999文字まで)
〒
【7】
保護者メールアドレス
※
入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールを送信します。
【8】
保護者の連絡先を記入してください。
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
どの学用品等が使用できなくなりましたか
該当するものすべてを選択してください。
(8個まで選択可能)
どの学用品等が使用できなくなりましたか
文房具(鉛筆、赤青色鉛筆、消しゴム、ノート など)
絵画用具(クレヨン、クレパス、絵の具 など)
運動用具(体育服、運動靴、体育館シューズ など))
音楽・家庭科・工作用具(鍵盤ハーモニカ、リコーダー など)
雨具(長靴、かさ など)
教科書
正規の教材(学校から指定されて購入した教材や辞書 など)
その他
【10】
【教科書を選択された方】使用できなくなった教科名を記入してください。
※
例)中学校2年数学1冊、小学校1年国語2冊、中学校3年英語1冊、高校1年数学1冊 など
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
霧島市教育委員会学校教育課
電話番号
0995-45-5111
メールアドレス
gakko@city-kirishima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)