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垂水市検診等費用徴収金減免申請
このページは、垂水市が実施する個別検診(病院検診)における自己負担額の減免申請ページです。
※個別検診(病院検診)/本市が契約する医療機関で検診を受診すること
垂水市に住所を有し、「市民税非課税世帯」又は「生活保護受給世帯」の方は、受診予定日の原則10日前までに、本市へ申請することで、自己負担額を減免(全額減免)を受けられる場合があります。
減免を希望される方は、下記に必要事項をご記入いただくか、保健課窓口で申請をお願いいたします。
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問い合わせ先
垂水市保健課 健康増進係
TEL:0994-32-1116(平日8:30~17:30)
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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×
垂水市検診等費用徴収金減免申請について
減免対象者・申請期限等は以下のとおりです。
1対象者
次の要件をすべて満たす方
(1)垂水市に住所を有する方
(2)
個別検診(病院検診)にて
健診(検診)等
の受診を予定している方
(3)市民税非課税世帯の方又は
生活保護受給世帯の方
2申請期限
受診予定日の原則10日前まで
個人情報の取扱
【1】
個人情報の取扱
※
この申請フォームにご入力いただいた個人情報は、垂水市個人情報保護条例に基づき、「各種検(健)診」及び「垂水市検診等費用徴収金減免申請」に関するご案内に活用いたします。
また、垂水市検診等費用徴収規則第6条に規定する減免対象要件(市民税非課税世帯・生活保護受給世帯等)を確認するため、保健課にて、課税台帳等の関係資料の閲覧を行います。
【同意いただける場合】
この取扱について、同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れ、後段の必要事項をご入力ください。「同意する」を選択すると、必要事項が表示されます。
【同意いただけない場合】
同意いただけない場合は、お手数いりますが、保健課窓口にて申請をお願いします。
個人情報の取扱
同意する
同意しない
申込者情報
【2】
申請者氏名(受診予定者)
※
【説明】
・申請者(受診予定者)の氏名をご記入ください。
(20文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
電話番号
※
【説明】
・申請内容のご確認などのため、電話番号をご記入ください。
・可能な限り携帯番号をご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
住所
※
【説明】
・申請者(受診予定者)の住所をご記入ください。
・ご記入いただいた住所に、申請の審査結果(無料受診券又は減免不決定通知書)を送付いたします。
(50文字まで)
【6】
減免対象区分
※
【説明】
・減免対象の区分には次の2つがあります。
市民税非課税世帯、生活保護受給世帯
・申請者が該当する区分を選択してください。
減免対象区分
市民税非課税世帯
生活保護受給世帯
各検診の減免申請について
【7】
減免申請する検診の種類
※
【説明】
・減免申請を行う検診の種類について、お答えください。
減免申請する検診の種類
子宮頸がん検診
乳がん検診
特定・長寿健康診査
【8】
受診予定日
※
【説明】
・検診の受診予定日をご記入ください。
・受診予定日は、直接医療機関にご予約ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
子宮頸がん検診の受診医療機関について
【9】
受診予定医療機関
※
【説明】
・受診予定医療機関をご記入ください。
・本市が契約する医療機関は、次のとおりです。
【子宮頸がん検診】
・今村総合病院
・いづろ今村病院
・慈愛会垂水サテライトクリニック
受診予定医療機関
今村総合病院
いづろ今村病院(子宮)
慈愛会垂水サテライトクリニック
乳がん検診の受診医療機関について
【10】
受診予定医療機関
※
【説明】
・乳がん検診の受診予定医療機関をご記入ください。
・本市が契約する医療機関は、次のとおりです。
【乳がん検診】
・いづろ今村病院
受診予定医療機関
いづろ今村病院(乳)
健康・長寿健康診査の受診医療機関について
【11】
受診予定医療機関
※
【説明】
・受診予定医療機関をご記入ください。
・本市が契約する医療機関は、次のとおりです。
【特定・長寿健康診査】
・垂水中央病院
・池田温泉クリニック
・桑波田診療所
・東内科小児科クリニック
・相良整形外科
・ふくまる皮フ科クリニック
・よしとみクリニック
受診予定医療機関
垂水中央病院
池田温泉クリニック
桑波田診療所
東内科小児科クリニック
相良整形外科
ふくまる皮フ科クリニック
よしとみクリニック
確 認
一時保存
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お問い合わせ先
部署名
垂水市保健課健康増進係
電話番号
0994-32-1116
メールアドレス
t_kenkou@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)