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垂水市検診等費用徴収金減免申請
このページは、垂水市が実施する女性がん検診の個別検診(病院検診)における自己負担額の減免申請ページです。
※女性がん検診/子宮頸がん検診・乳がん検診
※個別検診(病院検診)/本市が契約する医療機関で検診を受診すること
垂水市に住所を有し、「市民税非課税世帯」又は「生活保護受給世帯」の方は、受診予定日の原則10日前までに、本市へ申請することで、自己負担額を減免(全額減免)を受けられる場合があります。
減免を希望される方は、下記に必要事項をご記入いただくか、保健課窓口で申請をお願いいたします。
■ □ ■ □ ■ □ ■ □ ■ □ ■ □ ■ □ ■ □
問い合わせ先
垂水市保健課
健康増進・元気プロジェクト係
TEL:0994-32-1116(平日8:30~17:30)
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
垂水市検診等費用徴収金減免申請について
減免対象者・申請期限等は以下のとおりです。
1対象者
次の要件をすべて満たす方
(1)垂水市に住所を有する方
(2)
個別検診(病院検診)にて
乳がん検診(40歳以上)又は
子宮がん検診(20歳以上)
の受診を予定している方
(3)市民税非課税世帯の方又は
生活保護受給世帯の方
2申請期限
受診予定日の原則10日前まで
3自己負担額
(1)子宮頸がん検診 700円
(2)乳がん検診
40歳~49歳(マンモ2方向)1,500円
50歳以上(マンモ1方向)1,000円
【詳細情報はこちら】
https://www.city.tarumizu.lg.jp/kenko/kurashi/kenko/jyosei/kobetu.html
個人情報の取扱
【1】
個人情報の取扱
※
この申請フォームにご入力いただいた個人情報は、垂水市個人情報保護条例に基づき、「がん検診」及び「垂水市検診等費用徴収金減免申請」に関するご案内に活用いたします。
また、垂水市検診等費用徴収規則第6条に規定する減免対象要件(市民税非課税世帯・生活保護受給世帯等)を確認するため、保健課にて、課税台帳等の関係資料の閲覧を行います。
【同意いただける場合】
この取扱について、同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れ、後段の必要事項をご入力ください。「同意する」を選択すると、必要事項が表示されます。
【同意いただけない場合】
同意いただけない場合は、お手数いりますが、保健課窓口にて申請をお願いします。
個人情報の取扱
同意する
同意しない
申込者情報
【2】
申請者氏名(受診予定者)
※
【説明】
・申請者(受診予定者)の氏名をご記入ください。
(20文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
電話番号
※
【説明】
・申請内容のご確認などのため、電話番号をご記入ください。
・可能な限り携帯番号をご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
住所
※
【説明】
・申請者(受診予定者)の住所をご記入ください。
・ご記入いただいた住所に、申請の審査結果(無料受診券又は減免不決定通知書)を送付いたします。
(50文字まで)
【6】
減免対象区分
※
【説明】
・減免対象の区分には次の2つがあります。
市民税非課税世帯、生活保護受給世帯
・申請者が該当する区分を選択してください。
減免対象区分
市民税非課税世帯
生活保護受給世帯
子宮頸がん検診(個別検診)の減免申請について
【7】
子宮頸がん検診の減免申請の有無
※
【説明】
・減免を希望される場合は、「申請する」を選択してください。
・減免を希望しない場合は、「申請しない」を選択してください。
子宮頸がん検診の減免申請の有無
申請する
申請しない
【8】
受診予定日
※
【説明】
・子宮頸がん検診の受診予定日をご記入ください。
・受診予定日は、直接医療機関にご予約ください。
本市が契約する医療機関は、次の2医療機関です。
(1)いづろ今村病院
(2)今村総合病院
詳しい予約先
https://www.city.tarumizu.lg.jp/kenko/kurashi/kenko/jyosei/kobetu.html
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
受診予定医療機関
※
【説明】
・子宮頸がん検診の受診予定医療機関をご記入ください。
・本市が契約する医療機関は、次の2医療機関です。
受診予定医療機関
いづろ今村病院
今村総合病院
【10】
減免申請額
※
【説明】
・子宮頸がん検診の自己負担額の減免申請額は、「700円(全額減免)」となります。
減免申請額
700円
乳がん検診(個別検診)の減免申請について
【11】
乳がん検診の減免申請の有無
※
【説明】
・減免を希望される場合は、「申請する」を選択してください。
・減免を希望しない場合は、「申請しない」を選択してください。
乳がん検診の減免申請の有無
申請する
申請しない
【12】
受診予定日
※
【説明】
・乳がん検診の受診予定日をご記入ください。
・受診予定日は、直接医療機関にご予約ください。
本市が契約する医療機関は、次の1医療機関です。
(1)いづろ今村病院
詳しい予約先
https://www.city.tarumizu.lg.jp/kenko/kurashi/kenko/jyosei/kobetu.html
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
受診予定医療機関
※
【説明】
・乳がん検診の受診予定医療機関をご記入ください。
・本市が契約する医療機関は、次の1医療機関です。
受診予定医療機関
いづろ今村病院
【14】
減免申請額
※
【説明】
・乳がん検診は年齢に応じて検査内容が異なるため、自己負担額の減免申請額も、年齢に応じて異なります。
・対象となる減免申請額(全額減免)を選択してください。
減免申請額
40歳~49歳:1,500円
50歳以上:1,000円
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
垂水市保健課健康増進・元気プロジェクト係
電話番号
0994-32-1116
メールアドレス
t_kenkou@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
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