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出水総合医療センター 人間ドック・健康診断申込フォーム
下記の入力フォームに必要事項を記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください。
このフォームからのお申込みでは、ご予約は確定しません。
送信後2営業日以内に当院からお電話にてご連絡させていただきます。内容確認後「予約確定」となります。あらかじめご了承ください。
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
1 受診される方の情報
【1】
氏名
姓
※
(200文字まで)
名
※
(200文字まで)
【2】
ふりがな
姓(ふりがな)
※
(200文字まで)
名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
性別
※
性別
男性
女性
【4】
生年月日
※
(和暦)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
住所(現住所)
※
(9999文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
※平日(9:00~16:00)に連絡可能な電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
健康保険証の情報
【8】
保険の種類
※
保険の種類
国民健康保険
社会保険
【9】
保険証区分
※
保険証区分
本人(被保険者)
家族(被扶養者)
【10】
記号
※記号がない場合は「記号なし」と入力してください。
(50文字まで)
【11】
番号
(50文字まで)
【12】
保険者番号
(50文字まで)
【13】
保険者名称
(50文字まで)
受診希望日
【14】
第1希望日
※
●人間ドックの場合、申込日の1か月以降を入力
●健康診断の場合、申込日の3日目以降を入力
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【15】
第2希望日
※
●人間ドックの場合、申込日の1か月以降を入力
●健康診断の場合、申込日の3日目以降を入力
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【16】
第3希望日
※
●人間ドックの場合、申込日の1か月以降を入力
●健康診断の場合、申込日の3日目以降を入力
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【17】
その他
※予約不可な日程や条件がございましたらご記入ください。
(200文字まで)
受診内容
【18】
受診コース
※
(※検査項目)身体測定、血圧、視力、聴力、血液検査(貧血・肝機能・脂質・血糖)、尿検査(糖・蛋白)、心電図、胸部X線、業務歴及び既往歴、自覚症状及び他覚症状
受診コース
1 人間ドック(胃内視鏡)
2 人間ドック(胃透視)
3 健康診断(※法定健診)
4 健康診断(※雇入時健診)
5 船員健診
6 その他の健診
【19】
オプション検査
【18】追加検査があればご記入ください。
(200文字まで)
添付ファイル
【20】
所定の結果表または検査項目
※
所定の結果表または検査項目
あり(書式をファイル添付してください)
なし
【21】
添付ファイル
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
出水総合医療センター 医事課 健診担当
電話番号
0996-67-1611(内線1122)
メールアドレス
ijika@hospital-city.izumi.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)