HARPフォーム受付

市民のくらし応援券取扱店舗登録申込フォーム

市民のくらし応援券発行事業実行委員会では、エネルギー・食料品価格等の物価高騰の影響を受けている市民に対し、出水市内において期間限定で利用できる商品券を交付し、市民の家計負担を軽減するための生活支援及び地域経済の活性化を図ります。
つきましては、本事業へ参画いただける場合は、本フォームにて御応募ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申込者情報

【1】事業所名※

(200文字まで)

【2】代表者名※

(200文字まで)

【3】担当者名※

(200文字まで)

【4】担当者連絡先（電話番号）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【5】担当者連絡先（メールアドレス）

半角英数字で入力してください。メールアドレスなしの場合は「なし」と入力してください。
(200文字まで)

【6】誓約事項※

※必ずお読みください。
市民のくらし応援券発行事業に賛同し、市民のくらし応援券取扱店舗として申し込みます。当該事業の参加にあたっては、発行団体の注意事項を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行いません。（誓約がなければ登録できません。）
(1個まで選択可能)

誓約事項

誓約事項を誓約します

１店舗目

【7】店舗名※

(200文字まで)

【8】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【9】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。

(200文字まで)

【10】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【11】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【12】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【13】担当者名

(200文字まで)

【14】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）

(7文字以上13文字まで)

【15】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【16】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【17】業種※

【18】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

２店舗目

【19】２店舗目を申請しますか※

２店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【20】店舗名※

(200文字まで)

【21】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【22】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【23】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【24】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【25】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【26】担当者名

(200文字まで)

【27】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【28】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【29】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【30】業種※

【31】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

３店舗目

【32】３店舗目を申請しますか※

３店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【33】店舗名※

(200文字まで)

【34】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【35】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【36】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【37】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【38】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【39】担当者名

(200文字まで)

【40】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【41】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【42】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【43】業種※

【44】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

４店舗目

【45】４店舗目を申請しますか※

４店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【46】店舗名※

(200文字まで)

【47】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【48】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【49】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【50】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【51】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【52】担当者名

(200文字まで)

【53】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【54】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【55】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【56】業種※

【57】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

５店舗目

【58】５店舗目を申請しますか※

５店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【59】店舗名※

(200文字まで)

【60】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【61】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【62】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【63】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【64】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【65】担当者名

(200文字まで)

【66】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【67】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【68】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【69】業種※

【70】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

６店舗目

【71】６店舗目を申請しますか※

６店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【72】店舗名※

(200文字まで)

【73】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【74】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【75】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【76】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【77】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【78】担当者名

(200文字まで)

【79】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【80】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【81】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【82】業種※

【83】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

７店舗目

【84】７店舗目を申請しますか※

７店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【85】店舗名※

(200文字まで)

【86】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【87】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【88】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【89】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【90】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【91】担当者名

(200文字まで)

【92】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【93】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【94】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【95】業種※

【96】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

８店舗目

【97】８店舗目を申請しますか※

８店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【98】店舗名※

(200文字まで)

【99】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【100】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【101】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【102】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【103】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【104】担当者名

(200文字まで)

【105】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【106】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【107】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【108】業種※

【109】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

９店舗目

【110】９店舗目を申請しますか※

９店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【111】店舗名※

(200文字まで)

【112】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【113】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【114】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【115】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【116】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【117】担当者名

(200文字まで)

【118】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【119】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【120】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【121】業種※

【122】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

１０店舗目

【123】１０店舗目を申請しますか※

１０店舗目を申請しますか

申請する

申請しない

【124】店舗名※

(200文字まで)

【125】フリガナ（店舗名）※

(全角カナ200文字まで)

【126】登録名（取扱店舗一覧に表示する名称）

店舗名と同じ場合は入力不要です。
(200文字まで)

【127】フリガナ（登録名）

(全角カナ200文字まで)

【128】郵便番号の下４桁※

（例：899-0292の場合、0292）
(数字4文字)

899-

【129】住所※

（例：緑町１番３号）
(200文字まで)

出水市

【130】担当者名

(200文字まで)

【131】連絡先（電話）※

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上13文字まで)

【132】連絡先（FAX)

半角数字、ハイフン区切りで入力してください。（例：0996-63-4040）
(7文字以上12文字まで)

【133】本社、本店の所在地

(1個まで選択可能)

本社、本店の所在地

市内

市外

【134】業種※

【135】業種（その他）※

業種を入力してください。
(200文字まで)

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お問い合わせ先

部署名出水市商工観光部商工労政課商工労政係

電話番号 0996-63-4040

メールアドレス cs_c@city.izumi.kagoshima.jp

鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）

部署名	出水市商工観光部商工労政課商工労政係
電話番号	0996-63-4040
メールアドレス	cs_c@city.izumi.kagoshima.jp