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資格確認書交付申請
資格確認書交付申請です。係による確認が終わりましたら、普通郵便で資格確認書を送付します。
なお、マイナ保険証利用登録のある方は、マイナンバーカードで医療機関を受診していただきますようお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者氏名
※
(50文字まで)
【3】
申請者住所
※
(200文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
(50文字まで)
【5】
世帯主氏名
※
(50文字まで)
【6】
世帯主住所
※
世帯主住所
申請者と同じ
それ以外
【7】
申請者と世帯主との関係
※
申請者と世帯主との関係
世帯主本人
世帯員
その他
【8】
送付先住所
※
申請者住所または世帯主住所を選択してください。それ以外の場所に資格確認書を送付希望の場合、その他の欄に住所・宛名を記入してください。
送付先住所
申請者住所
世帯主住所
その他
【9】
本人確認書類の添付
※
世帯主の運転免許証等、顔写真のついた身分証明書の画像
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
委任状
※
申請者が世帯主・世帯員でない場合、委任状が必要です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
備考
何か連絡事項がある場合は、こちらにご記入ください
(1000文字まで)
被保険者情報(1人目)
【12】
被保険者氏名1
※
(1人目)資格確認書が必要な方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【13】
被保険者氏名(フリガナ)1
※
(全角カナ50文字まで)
【14】
被保険者生年月日1
※
(1人目)生年月日を入力してください。
(昭和25年1月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【15】
交付申請理由1
※
交付申請理由1
紛失等による再発行
個人番号カードを返納した
要配慮者のため
その他
被保険者情報(2人目)
【16】
被保険者氏名2
(2人目)資格確認書が必要な方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【17】
被保険者氏名(フリガナ)2
※
(全角カナ50文字まで)
【18】
被保険者生年月日2
※
(2人目)生年月日を入力してください。
(昭和25年1月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【19】
交付申請理由2
※
交付申請理由2
紛失等による再発行
個人番号カードを返納した
要配慮者のため
その他
被保険者情報(3人目)
【20】
被保険者氏名3
(3人目)資格確認書が必要な方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【21】
被保険者氏名(フリガナ)3
※
(全角カナ50文字まで)
【22】
被保険者生年月日3
※
(3人目)生年月日を入力してください。
(昭和25年1月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【23】
再交付申請理由3
※
再交付申請理由3
紛失等による再発行
個人番号カードを返納した
要配慮のため
その他
被保険者情報(4人目)
【24】
被保険者氏名4
(4人目)資格確認書が必要な方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【25】
被保険者氏名(フリガナ)4
※
(全角カナ50文字まで)
【26】
被保険者生年月日4
※
(4人目)生年月日を入力してください。
(昭和25年1月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【27】
再交付申請理由4
※
再交付申請理由4
紛失等による再発行
個人番号カードを返納した
要配慮者のため
その他
被保険者情報(5人目)
【28】
被保険者氏名5
(5人目)資格確認書が必要な方の氏名を記入してください。
(50文字まで)
【29】
被保険者氏名(フリガナ)5
※
(全角カナ50文字まで)
【30】
被保険者生年月日5
※
(5人目)生年月日を入力してください。
(昭和25年1月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【31】
再交付申請理由5
※
再交付申請理由5
紛失等による再発行
個人番号カードを返納した
要配慮者のため
その他
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健康課保険医療係
電話番号
0993-76-1127
メールアドレス
hokeniryo@city.makurazaki.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)