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医療相談(多系統萎縮症)5月19日開催 参加申込
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【1】
※参加人数が5名以上の場合はお手数ですが,電話またはメールでお申し込みください。
参加人数
【2】
例:鹿児島 桜(かごしま さくら)
(200文字まで)
【3】
続柄(参加者名1)
【4】
例:鹿児島市
(200文字まで)
【5】
例:鹿児島 桜(かごしま さくら)
(200文字まで)
【6】
続柄(参加者名2)
【7】
例:鹿児島市
(200文字まで)
【8】
例:鹿児島 桜(かごしま さくら)
(200文字まで)
【9】
続柄(参加者名3)
【10】
例:鹿児島市
(200文字まで)
【11】
例:鹿児島 桜(かごしま さくら)
(200文字まで)
【12】
続柄(参加者名4)
【13】
(200文字まで)
【14】
※参加者が複数名の場合代表者の連絡先と名前を記入してください。(例:000-1234-5678 鹿児島 桜)
(200文字まで)
【15】
(1000文字まで)
【16】
(1000文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 難病相談・支援センター相談課
電話番号 099-218-3133
メールアドレス nanbyou@pref.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)