HARPフォーム受付

産後ケア利用に必要な事前のWEB申請です。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名（妊婦または産婦）※

(200文字まで)

【2】住所※

里帰り先ではなく住所登録されているものを入力してください。
(999文字まで)

〒

【3】電話番号※

(半角英数200文字まで)

【4】里帰り先住所（里帰りしている方のみ）

(999文字まで)

〒

【5】里帰り先電話番号（里帰りしている方のみ）

(200文字まで)

【6】申請者（代理人のみ）

妊婦・産婦の方の親族の方が代理で申請する場合のみ氏名をご記入ください。
(200文字まで)

【7】続柄（代理人のみ）

妊婦・産婦の方の親族の方が代理で申請する場合のみ妊婦・産婦とのご関係をご記入ください。
(200文字まで)

【8】メールアドレス※

【9】本人確認書類※

※チェックボックス以外のものを用いたいときにはお問い合わせください。
(1個まで選択可能)

運転免許証
個人番号カード

【10】運転免許証表面※

運転免許証表面の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【11】運転免許証裏面※

運転免許証裏面の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【12】個人番号カード表面※

個人番号カード表面の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【13】母子手帳表紙※

母子手帳の表紙の写真を添付してください。
※カバーなどを外し、発行日と発行Noが分かる状態で

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【14】市役所への出生の手続き

お済みの方はこの後の入力が一部省略されます。

出生手続き済み
まだ出生手続きが済んでいない

【15】出産医療機関名※

(200文字まで)

【16】退院（予定）日※

お母さんの退院（予定）日を入力してください。

年月日

【17】児の氏名※

出生前でまだ決まっていない場合は「未定」と入力してください。
(200文字まで)

【18】出生（予定）日※

年月日（現在？歳）

【19】在胎週数※

妊娠○○週で出生の数字を入力してください。
(整数2桁まで)

【20】出生体重（単位：グラム）※

【21】第○子※

【22】申請理由（複数選択可）※

(6個まで選択可能)

（からだの不調）自分の体調が優れない
（心の不調）心が不安定だと感じる
（育児の不安）授乳や沐浴など育児についての不安がある
パートナーなど家族の支援が得られにくい
出産した医療機関等から利用を勧められた
その他

【23】申請理由「その他」の内容※

(200文字まで)

【24】利用を希望するケアの種類

宿泊型（施設に行って宿泊する）
デイケア型（施設に行ってその日のうちに帰宅する）
訪問型（自宅や里帰り先に来てもらう）

【25】利用を希望するケアの開始日※

年月日

【26】利用を希望するケアの終了日※

５日（宿泊型なら４泊５日）までの利用料は南さつま市子育てエール事業で交付申請することができます。（最終的な手出しを減ったりなくなる可能性があります。）

年月日

【27】利用を希望する施設名※

(200文字まで)

【28】確認事項（世帯課税状況の確認）※

(1個まで選択可能)

利用料決定のために利用者の世帯課税情報を担当者が確認することに同意します。

【29】確認事項（施設との情報共有）※

(1個まで選択可能)

支援のために利用者について必要な情報を施設と共有することに同意します。

部署名	子ども未来課
電話番号	0993-76-1540
メールアドレス	e_boshi@city.minamisatsuma.lg.jp