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短期入所型産後ケア事業利用申請書
短期入所型産後ケア事業の申請画面です。必要事項を入力してください。
本事業は、薩摩川内市に住民票のある方のみ利用できます。
母の電話番号には、携帯電話番号の入力をお願いします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
短期入所型産後ケア事業を利用したいので次のとおり申請します。なお、申請にあたり、市が所得状況及び住民基本台帳による世帯状況を調査することに同意します。
申請者情報
【1】
申請日
※
サービス利用開始日の前日までの平日日付を入力してください。（土日祝は除く）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
住所
※
薩摩川内市、町名、番地、アパート名、部屋番号等
(9999文字まで)
【3】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【4】
利用者との関係
※
(200文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
申請内容
子が多胎の場合は、句点（、）を用いてまとめて入力してください。【入力例】（子の名前）川内太郎、花子
（出生時の体重）2300ｇ、2200ｇ など
【6】
母子健康手帳番号
※
(200文字まで)
【7】
母の氏名
※
(200文字まで)
【8】
フリガナ
※
(全角カナ200文字まで)
【9】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
母の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
父（配偶者）の氏名
※
(200文字まで)
【12】
フリガナ
※
(全角カナ200文字まで)
【13】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
子の氏名
まだ決まっていない場合は空欄でかまいません。
(200文字まで)
【15】
フリガナ
まだ決まっていない場合は空欄でかまいません。
(全角カナ200文字まで)
【16】
出生時の体重
※
(200文字まで)
g
【17】
第何子
※
(200文字まで)
第
子
【18】
出産施設名
※
(200文字まで)
【19】
出産予定日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【20】
出産日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【21】
母の退院日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【22】
子の退院日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【23】
利用形態
※
(3個まで選択可能)
利用形態
宿泊型
日帰り型
アウトリーチ型
【24】
【宿泊型】利用区分
※
(2個まで選択可能)
【宿泊型】利用区分
母子
母のみ
加算あり(母子利用で、子が多胎（２名以上）の場合）
【25】
【宿泊型】利用施設名
※
(200文字まで)
【26】
【宿泊型】利用希望期間（開始日）
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
から
【27】
【宿泊型】利用希望期間（終了日）
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【28】
【宿泊型】利用希望期間
※
利用日数は宿泊型と日帰り型をあわせて７日まで（２泊３日の場合３日）。必要に応じて、別途申請により１４日まで延長可。詳しくは川内保健センターへお問合せください。
(2文字まで)
日間
【29】
【日帰り型】利用区分
※
(2個まで選択可能)
【日帰り型】利用区分
母子
母のみ
加算あり(母子利用で、子が多胎（２名以上）の場合）
【30】
【日帰り型】利用施設名
※
(200文字まで)
【31】
【日帰り型】初回利用希望日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【32】
【アウトリーチ型】利用施設名
※
(200文字まで)
【33】
【アウトリーチ型】初回利用希望日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【34】
世帯収入区分
※
(1個まで選択可能)
世帯収入区分
市民税非課税世帯
生活保護世帯
いずれも該当しない
【35】
申請理由
※
(5個まで選択可能)
申請理由
からだの不調がある
心が不安定だと感じる
授乳や沐浴など育児について不安がある
パートナーなど家族の支援が得られにくい
その他
【36】
申請理由（その他）
※
(30文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
薩摩川内市 保健福祉部 市民健康課 健康増進第２グループ
電話番号
0996-22-8811
メールアドレス
kenzou2@city.satsumasendai.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）