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国民健康保険 資格確認書交付申請(施設用)
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ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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申請者情報
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
施設名
※
(200文字まで)
【3】
施設住所
※
(200文字まで)
【4】
担当者氏名
※
(200文字まで)
【5】
施設連絡先
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
申請理由
※
申請理由
身体的理由によりマイナ保険証での受診が困難なため
その他(必ず理由を記入してください。)
交付申請対象者(1人目)
【7】
氏名
※
(200文字まで)
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(2人目)
【9】
氏名
(200文字まで)
【10】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(3人目)
【11】
氏名
(200文字まで)
【12】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(4人目)
【13】
氏名
(200文字まで)
【14】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(5人目)
【15】
氏名
(200文字まで)
【16】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(6人目)
【17】
氏名
(200文字まで)
【18】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(7人目)
【19】
氏名
(200文字まで)
【20】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(8人目)
【21】
氏名
(200文字まで)
【22】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(9人目)
【23】
氏名
(200文字まで)
【24】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(10人目)
【25】
氏名
(200文字まで)
【26】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(11人目)
【27】
氏名
(200文字まで)
【28】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(12人目)
【29】
氏名
(200文字まで)
【30】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(13人目)
【31】
氏名
(200文字まで)
【32】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(14人目)
【33】
氏名
(200文字まで)
【34】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(15人目)
【35】
氏名
(200文字まで)
【36】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(16人目)
【37】
氏名
(200文字まで)
【38】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(17人目)
【39】
氏名
(200文字まで)
【40】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(18人目)
【41】
氏名
(200文字まで)
【42】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(19人目)
【43】
氏名
(200文字まで)
【44】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(20人目)
【45】
氏名
(200文字まで)
【46】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(21人目)
【47】
氏名
(200文字まで)
【48】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(22人目)
【49】
氏名
(200文字まで)
【50】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(23人目)
【51】
氏名
(200文字まで)
【52】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(24人目)
【53】
氏名
(200文字まで)
【54】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(25人目)
【55】
氏名
(200文字まで)
【56】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(26人目)
【57】
氏名
(200文字まで)
【58】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(27人目)
【59】
氏名
(200文字まで)
【60】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(28人目)
【61】
氏名
(200文字まで)
【62】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(29人目)
【63】
氏名
(200文字まで)
【64】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(30人目)
【65】
氏名
(200文字まで)
【66】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(31人目)
【67】
氏名
(200文字まで)
【68】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(32人目)
【69】
氏名
(200文字まで)
【70】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(33人目)
【71】
氏名
(200文字まで)
【72】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(34人目)
【73】
氏名
(200文字まで)
【74】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(35人目)
【75】
氏名
(200文字まで)
【76】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(36人目)
【77】
氏名
(200文字まで)
【78】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(37人目)
【79】
氏名
(200文字まで)
【80】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(38人目)
【81】
氏名
(200文字まで)
【82】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(39人目)
【83】
氏名
(200文字まで)
【84】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(40人目)
【85】
氏名
(200文字まで)
【86】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(41人目)
【87】
氏名
(200文字まで)
【88】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(42人目)
【89】
氏名
(200文字まで)
【90】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(43人目)
【91】
氏名
(200文字まで)
【92】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(44人目)
【93】
氏名
(200文字まで)
【94】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(45人目)
【95】
氏名
(200文字まで)
【96】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(46人目)
【97】
氏名
(200文字まで)
【98】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(47人目)
【99】
氏名
(200文字まで)
【100】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(48人目)
【101】
氏名
(200文字まで)
【102】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(49人目)
【103】
氏名
(200文字まで)
【104】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
交付申請対象者(50人目)
【105】
氏名
(200文字まで)
【106】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【107】
備考
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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部署名
南さつま市役所保健課国保年金係
電話番号
0993761523
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