簡易申請受付

【難病DB】ID・パスワード発行申請

令和６年４月から運用を開始している難病DB（データベース）について，難病指定医・協力難病指定医へのID・パスワード発行または削除を希望される場合は，本申請フォームより申請してください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】医療機関住所※

郵便番号はハイフン（-）なしの7桁で入力をお願いします。
なお，大口事業所個別の郵便番号には対応しておりませんのでご了承ください。
※ID・パスワード発行通知書の送付先となります。
(9999文字まで)

〒

【2】医療機関名※

医療機関名を入力してください。
(200文字まで)

【3】申請担当者氏名※

本申請関係の担当者氏名を入力してください。
※提出物の補正等あった場合に対応される方を入力してください。

(200文字まで)

【4】申請担当者連絡先（電話番号）※

【３】申請担当者氏名に記載の方と連絡をとる際の電話番号を入力してください。
※ハイフンは不要です。
(数字200文字まで)

【5】DB利用（指定医ID発行）申請書（ワードデータ）

※データ名を「医療機関名_申請年月日_DB利用（指定医ID発行）申請書.docx」として提出してください。
例）「鹿児島県病院_20230825_DB利用（指定医ID発行）申請書.docx」

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【6】医療機関ユーザデータファイル（エクセルデータ）

※データ名を「医療機関名_申請年月日_医療機関ユーザデータファイル.xlsx」として提出してください。
例）「鹿児島県病院_20230825_医療機関ユーザデータファイル.xlsx」

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【7】医療機関ユーザデータファイル（CSVデータ）

※データ名を「医療機関名_申請年月日_医療機関ユーザデータファイル.csv」として提出してください。
例）「鹿児島県病院_20230825_医療機関ユーザデータファイル.csv」

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】DB利用ID削除申請書（ワードデータ）

※データ名を「医療機関名_申請年月日_DB利用ID削除申請書.docx」として提出してください。
例）「鹿児島県病院_20230825_DB利用ID削除申請書.docx」

(最大アップロードサイズ: 10MB)