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大崎町帯状疱疹ワクチン任意予防接種予診票発行申請書
帯状疱疹ワクチン任意予防接種の予診票発行申請フォームです。
助成対象は、大崎町に住所を有する50歳以上の方です。（これまでに同様の助成を受けたことがある方は対象外です）
帯状疱疹ワクチンは２種類あります。どちらか一方のワクチンを選択してください。
申請から予診票のお届けまで１～２週間程度かかる場合があります。
お待たせして申し訳ありませんが、予診票が届いてから医療機関へのご予約をお願いいたします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
〒
【5】※
【6】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】※
接種するワクチンの種類を選択してください。両方は接種できません。

ワクチンの種類
【8】※
不活化ワクチンを選択した場合、回答してください。
初めて接種する場合は、「２回接種」を選択してください。
既に１回接種したことがある場合は、「２回目のみ接種」を選択してください。

不活化ワクチン　接種回数
【9】※
「2回目のみ接種」を選択した場合、回答してください。
不活化ワクチンの１回目接種日を入力してください。
※１回目接種と２回目接種の間隔が６か月を超えると、助成の対象となりません。

【10】※
これまでに同様の助成を受けたことがある場合は、助成の対象となりません。どちらか一方を選択してください。

私は、これまでに帯状疱疹ワクチン任意予防接種に係る費用の助成を

【11】
申請者の住所地以外に送付を希望する場合のみ、入力してください。
(200文字まで)
〒
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 大崎町役場　保健福祉課　健康増進係
電話番号 099-476-1111（内線134～136）
メールアドレス hokensido@town.kagoshima-osaki.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）