性と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角カナ20文字まで)

性と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角20文字まで)

例：株式会社A，社会福祉法人B，C市　など
(200文字まで)

例：A市基幹相談支援センター，相談支援事業所B　など
(200文字まで)

ハイフン抜きで半角数字を入力してください。
(数字7文字まで)

事業所所在地の市町村名を入力してください。（例：鹿児島市，鹿屋市　など）

(全角10文字まで)

事業所所在地の市町村に続く部分を入力してください。（例：鴨池新町１０番１号）

(200文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

相談支援事業所等は指定特定相談支援事業者，指定一般相談支援事業者，指定障害児相談支援事業者です。
訪問看護事業所等は看護小規模多機能型居宅介護等のみなし訪問看護事業所を含みます。
障害児通所支援事業所は児童発達支援センターを除く児童発達支援，放課後等デイサービス，居宅訪問型児童発達支援及び保育所等訪問支援です。

(6個まで選択可能)

その他の事業種別を入力してください。
(200文字まで)

医療的ケア児等コーディネーターとして活動する際の肩書き，資格等を入力してください。（例：相談支援専門員）
(200文字まで)

医療的ケア児等の支援の調整を行うにあたり関係する医療，福祉，リハビリ専門職，教育職その他の所持している国家資格等を選択してください。
(13個まで選択可能)

その他の専門職資格について入力してください。
(200文字まで)

医療的ケア児等の支援業務に携わってきた通算の年数を選択してください。

「市町村が配置する医療的ケア児等コーディネーター」は，見込みで構いませんが，事前に市町村の担当課と協議を行っているなど，ある程度話が進んでいる場合に選択してください。

所属する事業所の所在市町村と異なる場合，又は複数市町村にまたがって活動する予定である場合のみ，該当する市町村を入力してください。
(全角200文字まで)