霧島市産後ケア事業利用申請
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利用者
【1】※
(20文字まで)
【2】※
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】※
(9999文字まで)
〒
【5】※
(20文字まで)
【6】※
現在、妊娠中ですか。出産後ですか。
【7】※
【8】※
【9】※
(20文字まで)
【10】※
(整数4桁まで)
ｇ
【11】※
(整数1桁まで)
第
子
【12】
双子の場合、ご入力ください。
(20文字まで)
【13】
双子の場合、ご入力ください。
(整数4桁まで)
ｇ
【14】
双子の場合、ご入力ください。
(整数1桁まで)
第
子
申請者
【15】※
申請者は利用者と同じですか。
【16】※
(20文字まで)
【17】※
(10文字まで)
【18】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【19】※
(9999文字まで)
〒
申請内容
【20】※
(6個まで選択可能)
申請理由
【21】※
(50文字まで)
【22】※
(4個まで選択可能)
利用を希望するケアの種類
【23】※
世帯収入区分（利用料金は世帯収入により異なることがあります）
【24】※
利用料確定のため課税台帳等関係公募の閲覧に同意しますか。
その他
【25】※
上記のとおり、産後ケア事業の利用を申請します。また、今回入力した情報について、支援のために市・産科等医療機関・産後ケア実施施設など関係機関が共有することを同意しますか。
【26】
このメールアドレスに申請受付完了メールが自動で送られます。ご希望の方は、ご入力ください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 健康増進課　保健予防グループ
電話番号 0995-64-0905
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）