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令和7年度女性がん集団検診(乳房超音波検診)申込みフォーム
阿久根市が実施する女性がん検診(集団検診の超音波検診)の申込みフォームです。
30歳以上の方が対象で、検診期間は、10月22(水)~10月28日(火)です。
ご希望の方は、下記をご入力のうえお申込みください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(30文字まで)
【2】
フリガナ
※
(全角カナ30文字まで)
【3】
生年月日
※
(2005/03/31以前) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
( 2025/03/31現在
?
歳 )
【4】
電話番号
※
電話で指定時間を連絡することがあります。必ずご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
住所
※
アパートなどの部屋番までご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【6】
マンモグラフィ検査と乳房超音波検診の受診希望日
※
希望する日程を選んでください。
40・45・50・55・60歳の方のマンモグラフィ検査は無料です。
マンモグラフィ検査と乳房超音波検診の受診希望日
10月24日(金)【午前】脇本地区公民館
(残り10)
10月24日(金)【午後】脇本地区公民館
(残り6)
10月25日(土)【午前】保健センター
(残り12)
10月25日(土)【午後】保健センター
(残り1)
10月26日(日)【午前】西目地区集会施設
(残り12)
10月26日(日)【午後】西目地区集会施設
(残り6)
【7】
子宮頸がん検診(20歳以上)
※
同日に子宮頸がん検診を希望されますか?以下を選択してください。※30歳・35歳・40歳は無料です。
希望する
希望しない
希望する
職場・学校で受ける
病院で受ける
長期入院・入所
人間ドックで受ける
歩行困難
患部を手術
長期不在
その他
【8】
骨粗しょう症検診(40歳以上)
※
同日に骨粗しょう症検診を希望されますか?以下を選択してください。
希望する
希望しない
希望する
職場・学校で受ける
病院で受ける
長期入院・入所
人間ドックで受ける
歩行困難
患部を手術
長期不在
その他
【9】
メールアドレス
申込みされたアドレスと異なるアドレスに受付完了メールを送信してほしい方は、下記にご記入ください。
【10】
その他
何か質問などがございまいたら、下記にご記入ください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
阿久根市役所 こども保健課
電話番号
0996-73-1228
メールアドレス
hoken@city.akune.kagoshima.jp
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