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国民健康保険被保険者証、限度額適用・標準負担額認定証再発行申請フォーム
※１　申請者（届出人）の身分を証明できる書類の写し（保険証の写しや運転免許証等の写し等）を添付してください。
※２　この申請は、世帯単位で変更するものであって、個人一人だけの変更はできません。
※３　対象者が後期高齢者医療制度に移行した場合、再度送付先変更の手続きが必要になります。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
【2】※
再交付を申請するもの
【3】※
再交付を申請する理由
【4】
(数字7文字まで)
南さつま　第
号
【5】※
姓と名の間にスペース（空白）を入れてください。
(全角20文字まで)
【6】※
【7】※
(50文字まで)
〒
【8】※
申請者（届出人）氏名
【9】
申請者がその他の場合、世帯員であるか？
【10】
(50文字まで)
〒
【11】
申請者の続柄…世帯主から見た続柄を入力してください。
【12】
【13】※
ハイフンはいりません。例：0993532111

(数字13文字まで)
【14】※
さらにその他の世帯員の再発行が必要な場合は、再度、入力フォームから申請してください。

(3個まで選択可能)
再発行をする人
【15】
姓と名の間にスペース（空白）を入れてください。
(全角20文字まで)
【16】
その他世帯員の続柄…世帯主から見た続柄を入力してください。
【17】
【18】※
〇１点でよいもの
　・個人番号カード（写真のある表面のみ。番号掲載の裏面は添付しないでください）
　・運転免許証
〇２点必要なもの（下記のいずれか２点）　　　　　　　
　・健康保険証
　・介護保険証
　・年金手帳・証書

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
〇２点必要なもの（下記のいずれか２点）　　　　　　　
　・健康保険証
　・介護保険証
　・年金手帳・証書

(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市民福祉部保健課国保年金係
電話番号 0993-76-1523　内線2119
メールアドレス hoken2@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）