霧島市エネルギー等価格高騰対策支援事業(障害者(児)施設等)給付金交付申請書兼請求書
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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1 申請者情報
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
例:理事長 霧島 太郎
(200文字まで)
内訳
【4】
(数字2文字まで)
事業所
事業所1
【5】
(半角英数10文字)
【6】
(200文字まで)
【7】
【8】
【9】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所2
【10】
(半角英数10文字)
【11】
(200文字まで)
【12】
【13】
【14】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所3
【15】
(半角英数10文字)
【16】
(200文字まで)
【17】
【18】
【19】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所4
【20】
(半角英数10文字)
【21】
(200文字まで)
【22】
【23】
【24】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所5
【25】
(半角英数10文字)
【26】
(200文字まで)
【27】
【28】
【29】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所6
【30】
(半角英数10文字)
【31】
(200文字まで)
【32】
【33】
【34】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所7
【35】
(半角英数10文字)
【36】
(200文字まで)
【37】
【38】
【39】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所8
【40】
(半角英数10文字)
【41】
(200文字まで)
【42】
【43】
【44】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所9
【45】
(半角英数10文字)
【46】
(200文字まで)
【47】
【48】
【49】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
事業所10
【50】
(半角英数10文字)
【51】
(200文字まで)
【52】
【53】
【54】
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
申請及び請求額
【55】
振込先
【56】















本件責任者及び担当者
【57】
例:〇〇課 主任 霧島太郎
(200文字まで)
【58】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【59】
例:〇〇課 霧島太郎
(200文字まで)
【60】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【61】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
添付書類
【62】
※令和7年5月審査分
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【63】
※支店名・口座番号が確認できる部分
(最大アップロードサイズ: 10MB)
市税の滞納状況
【64】
※虚偽の申請等が判明した場合は給付金を返還します。
(1個まで選択可能)
該当にチェックを入れてください。
お問い合わせ先
部署名 障害福祉課障害者自立支援グループ
電話番号 0995-45-5111内線2125
メールアドレス s-fukushi@city-kirishima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)