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霧島市エネルギー等価格高騰対策支援事業(障害者(児)施設等)給付金交付申請書兼請求書
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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1 申請者情報
【1】
住所
※
(200文字まで)
〒
【2】
法人名
※
(200文字まで)
【3】
代表者名
※
例:理事長 霧島 太郎
(200文字まで)
内訳
【4】
事業所数
※
(数字2文字まで)
事業所
事業所1
【5】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【6】
事業所名
※
(200文字まで)
【7】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【9】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所2
【10】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【11】
事業所名
※
(200文字まで)
【12】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【14】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所3
【15】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【16】
事業所名
※
(200文字まで)
【17】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【19】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所4
【20】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【21】
事業所名
※
(200文字まで)
【22】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【24】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所5
【25】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【26】
事業所名
※
(200文字まで)
【27】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【29】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所6
【30】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【31】
事業所名
※
(200文字まで)
【32】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【33】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【34】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所7
【35】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【36】
事業所名
※
(200文字まで)
【37】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【38】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【39】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所8
【40】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【41】
事業所名
※
(200文字まで)
【42】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【43】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【44】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所9
【45】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【46】
事業所名
※
(200文字まで)
【47】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【48】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【49】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
事業所10
【50】
事業所番号
※
(半角英数10文字)
【51】
事業所名
※
(200文字まで)
【52】
新規指定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【53】
サービス種別
※
訪問系
通所系
施設系
【54】
金額
※
訪問系→50,000円、通所系・施設系→100,000円
円
申請及び請求額
【55】
申請及び請求額
※
金
?
円
振込先
【56】
口座情報
※
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
本件責任者及び担当者
【57】
本件責任者(部署名・肩書・氏名)
※
例:〇〇課 主任 霧島太郎
(200文字まで)
【58】
本件責任者(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【59】
請求書発行担当者(部署名・氏名)
※
例:〇〇課 霧島太郎
(200文字まで)
【60】
請求書発行担当者(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【61】
請求書発行担当者(メールアドレス)
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
添付書類
【62】
障害者(児)サービス等支払決定額通知書(写し)
※
※令和7年5月審査分
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【63】
振込先通帳(写し)
※
※支店名・口座番号が確認できる部分
(最大アップロードサイズ: 10MB)
市税の滞納状況
【64】
該当にチェックを入れてください。
※
※虚偽の申請等が判明した場合は給付金を返還します。
(1個まで選択可能)
該当にチェックを入れてください。
滞納あり
滞納なし
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
障害福祉課障害者自立支援グループ
電話番号
0995-45-5111内線2125
メールアドレス
s-fukushi@city-kirishima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)