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国民健康保険被保険者証送付先変更申請フォーム
送付先の変更申請は、当該世帯主の同意を得てから行ってください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
送付先を変更する理由
※
送付先を変更する理由
一時的に住所地を離れているため
病院等に入院・入所しているため
保険証切替時のみ（今回に限り）希望する
その他（理由を入力してください）
【3】
世帯主氏名
※
姓と名の間にスペース（空白）を入れてください。
(全角20文字まで)
【4】
世帯主生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
世帯主住所
※
(50文字まで)
〒
【6】
申請者氏名
※
申請者氏名
世帯主と同じ（本人）
その他（姓と名の間にスペース（空白）を入れてください）
【7】
申請者がその他の場合、世帯員であるか？
申請者がその他の場合、世帯員であるか？
世帯員である（世帯主と同居）
世帯員ではない（世帯主とは別世帯）
【8】
申請者住所（世帯主と別世帯の場合）
(50文字まで)
〒
【9】
申請者の続柄…世帯主から見た続柄を入力してください。
申請者の続柄…世帯主から見た続柄を入力してください。
夫
妻
子
兄弟姉妹
その他
【10】
申請者生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
申請者電話番号
※
ハイフンはいりません。例：0993532111
(数字13文字まで)
【12】
送付先（変更を希望する住所）
※
送付先（変更を希望する住所）
申請者の住所と同じ
その他
【13】
その他送付先（変更を希望する住所）
(50文字まで)
〒
【14】
その他送付先電話番号
ハイフンはいりません。例：0993532111
(数字13文字まで)
【15】
申請者の身元確認資料（写し）
※
・個人番号カード（写真のある表面のみ。番号掲載の裏面は添付しないでください）
・運転免許証
・健康保険証 等
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
その他手続きの送付先も変更するか？
※
後ほど確認の連絡をする場合があります。
その他手続きの送付先も変更するか？
変更しない（国民健康保険証の送付先のみ）
変更したい（税・介護保険・子ども関係）
【17】
その他送付先を変更したい手続き
(3個まで選択可能)
その他送付先を変更したい手続き
該当税目すべて
介護保険関係
子ども未来課関係
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市民福祉部保健課国保年金係
電話番号
0993-76-1523 内線2119
メールアドレス
hoken2@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）