西之表市産後ケア事業利用申請
西之表市産後ケア事業利用申請の入力フォームです。
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文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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Q1.利用者（産婦さん）について
【1】
(200文字まで)
【2】※
【3】※
(200文字まで)
【4】※
建物・アパート名まで入力してください。
(200文字まで)
西之表市
【5】※
(200文字まで)
【6】
アドレスを入力した方に受付完了メールを送信します。※受信拒否設定をされている方は、「@shinsei.pref.kagoshima.jp」を許可してください。
【7】
(200文字まで)
【8】※
既往歴の有無
【9】※
里帰り先（西之表市以外）で産後ケア事業を利用する可能性がありますか。
【10】※
(200文字まで)
【11】※
(200文字まで)
【12】※
(200文字まで)
Q2.赤ちゃんについて
【13】
(200文字まで)
【14】※
(200文字まで)
第
子
【15】※
【16】※
(200文字まで)
か月
【17】※
(200文字まで)
ｇ
【18】※
(200文字まで)
週
【19】※
出産医療機関名
【20】※
(200文字まで)
歳
Q3.緊急時の連絡先について
【21】
(200文字まで)
【22】※
利用者との続柄
【23】※
(200文字まで)
Q4.申請者について
【24】※
利用者との関係
【25】
(200文字まで)
【26】※
(200文字まで)
【27】※
(200文字まで)
【28】※
(200文字まで)
Q5.産後ケア申請内容について
【29】※
※複数選択可
(6個まで選択可能)
申請理由を教えてください。
【30】
(9999文字まで)
Q6.同意事項確認
【31】※
※各項目を確認し、すべてにチェックをつけてください。
(3個まで選択可能)
下記内容をご確認ください。
【32】※
※各項目を確認し、すべてにチェックをつけてください。（チェックがつけられない項目がある場合は、産後ケア事業をご利用いただけません。詳細につきましては、保健センターすこやかへお問合せください。）
(3個まで選択可能)
下記内容をご確認ください。
【33】※
※同意いただける場合は、チェックをつけてください。
(1個まで選択可能)
下記内容へ同意をお願いします。
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お問い合わせ先
部署名 西之表市健康保険課健康増進係（保健センターすこやか）
電話番号 0997243233
メールアドレス sukoyaka@city.nishinoomote.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）