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予防接種実施依頼書交付申請手続き
帰省や里帰りにより定期予防接種を県外で接種する場合の費用償還払いに要する手続きです。
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【1】※
(200文字まで)
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(9999文字まで)
〒
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(200文字まで)
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(9999文字まで)
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(200文字まで)
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(半角英数200文字まで)
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(200文字まで)
【10】※
(11個まで選択可能)
希望する予防接種
【11】※
・予防接種を接種する医療機関をご記入ください。
※あらかじめ医療機関に下記の事項をご確認ください　■希望する予防接種の種類の取り扱いがあるか
　■南さつま市の予診票を用いて良いか

・集団接種などで市町村が直接行う場合には市町村名をご記入ください。
※集団接種の有無は里帰り先の市町村にお尋ねください。

(200文字まで)
【12】※
(9999文字まで)
〒
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 子ども未来課母子保健係
電話番号 0993-76-1541
メールアドレス e_boshi@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）