HARPフォーム受付

この度，鹿児島県では，医療的ケア児やご家族の生活状況や支援ニーズ等を把握し，今後の医療的ケア児等に係る施策の参考とすることを目的に調査を実施いたします。

お忙しい中お手数をおかけしますが，ご協力くださるようお願い申し上げます。回答にかかる時間は約１０～１５分です。
※本調査について，複数の関係機関から協力依頼を受けた場合でも，１回のみの回答で構いません。

個人情報の取扱い

【1】関係機関での情報共有※

この調査でいただいた個人情報を含む内容については，鹿児島県医療的ケア児等支援センター，県及びお住まいの市町村と共有し，地域での支援に活用することを予定しています。
このことに同意いただける場合は1番目の「はい」の選択肢をチェックしてください。
共有はせずに，統計データとしての利用のみに同意される場合は2番目の「いいえ」の選択肢をチェックしてください。
いずれの場合においても，いただいた個人情報等については，個人情報保護法に基づき適切に管理いたします。

はい
いいえ

基本情報

【2】医療的ケア児等の氏名

姓※

(全角30文字まで)

名※

(全角30文字まで)

【3】医療的ケア児等の氏名（フリガナ）

セイ※

(全角カナ30文字まで)

メイ※

(全角カナ30文字まで)

【4】医療的ケア児等の生年月日※

年月日（令和8年3月31日現在？歳）

【5】医療的ケア児等の性別※

【6】在宅で医療的ケアが必要となった年齢※

【7】今までの入院経験※

該当するものを選択してください。
(2個まで選択可能)

NICU（新生児特定集中治療室）入院経験あり
その他入院経験あり
入院経験なし

【8】現在の就学状況※

該当するものを選択してください。

未就学（通園なし）
未就学（通園あり）
小学校
中学校
高等学校
特別支援学校（小学部）
特別支援学校（中学部）
特別支援学校（高等部）
上記以外（卒業した方を含む）

【9】回答者の氏名

姓※

(全角30文字まで)

名※

(全角30文字まで)

【10】回答者の氏名（フリガナ）

セイ※

(全角カナ30文字まで)

メイ※

(全角カナ30文字まで)

【11】電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【12】住所（市町村）※

【13】住所（町名，番地等）※

(全角200文字まで)

手帳の状況

【14】身体障害者手帳の有無及び等級※

該当するものを選択してください。

【15】療育手帳の有無及び等級※

該当するものを選択してください。

【16】精神障害者保健福祉手帳の有無及び等級※

該当するものを選択してください。

受給者証の状況

【17】小児慢性特定疾病医療受給者証の有無※

該当するものを選択してください。

あり
申請中・申請予定
なし

【18】特定医療費（指定難病）受給者証の有無※

該当するものを選択してください。

あり
申請中・申請予定
なし

【19】特別児童扶養手当，障害児福祉手当又は特別障害者手当の該当有無※

該当するものを選択してください。

あり
申請中・申請予定
なし

医療的ケア児等の状況

【20】現在必要としている医療的ケア※

日常的に必要としている医療的ケアについて該当するものを全て選択してください。

(18個まで選択可能)

【21】現在必要としている医療的ケア（その他の内容）※

その他の内容を記入してください。
(100文字まで)

【22】座位の状況※

該当するものを選択してください。

座ることが難しい
支えがあれば座ることができる
一人で座ることができる

【23】寝返りの状況※

該当するものを選択してください。

寝返りができる
一人での寝返りが難しい

【24】移動の状況※

該当するものを選択してください。

一人での移動は難しい
背ばい，腹ばい，四つんばいができる
伝い歩きができる
車いす等での自走ができる
歩くことができる
走ることができる

医療的ケア児等が受けているサービス等

利用しているサービス，利用したいが利用しづらいサービスを選択してください。また，利用したいが利用しづらい場合はその理由を選択してください。

医療

【25】利用している医療※

ここ１年以内で利用している医療を全て選択してください。
(9個まで選択可能)

【26】利用しづらい医療※

利用したいが利用しづらい医療を全てを選択してください。また，その理由も選択してください。
(9個まで選択可能)

【27】「入院可能な医療機関」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【28】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【29】「成人になっても，入院可能な医療機関」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【30】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【31】「医療機関でのレスパイト入院」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【32】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【33】「在宅訪問診療」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【34】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【35】「歯科診療」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【36】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【37】「訪問歯科診療」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【38】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【39】「訪問看護」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【40】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【41】「訪問リハビリ」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【42】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【43】「訪問薬局」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【44】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

福祉・教育

【45】利用している福祉・教育※

ここ１年以内で利用している福祉・教育を全て選択してください。
(14個まで選択可能)

【46】利用しづらい福祉・教育※

利用したいが利用しづらい福祉・教育を全てを選択してください。また，その理由も選択してください。
(14個まで選択可能)

【47】「居宅介護（ヘルパー）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【48】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【49】「短期入所（日中預かり：日中一時支援を含む）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【50】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【51】「短期入所（夜間の預かり）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【52】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【53】「移動支援（市町村の独自サービスによる外出支援）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【54】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【55】「訪問入浴（市町村の独自サービスによる入浴支援）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【56】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【57】「児童発達支援（未就学児）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【58】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【59】「放課後等デイサービス（就学児）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【60】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【61】「保育所等訪問支援」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【62】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【63】「居宅訪問型児童発達支援」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【64】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【65】「生活介護（デイサービス）【18歳以上の方が利用対象】」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【66】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【67】「グループホーム【18歳以上の方が利用対象】」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【68】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【69】「相談支援(サービス利用計画の作成等）」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【70】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【71】「保育所・幼稚園・認定こども園」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【72】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

【73】「放課後児童クラブ」を利用しづらい主な理由※

最も当てはまる選択肢を選択してください。

【74】利用しづらい主な理由で「その他」の場合

詳細を記入してください。
(200文字まで)

支援機関

【75】鹿児島県医療的ケア児等支援センター認知度※

鹿児島県は医療的ケア児及びその家族等に対する一元的な相談対応や関係機関との調整等を行うために，令和５年９月に「鹿児島県医療的ケア児等支援センター」を開所しました。当該センターについて該当するものを選択してください。（鹿児島県医療的ケア児等支援センターの詳細についてはこちらから確認できます）

相談したことがある
相談はしたことはないが，知っている
知らない

【76】医療的ケア児等コーディネーター認知度※

医療的ケア児等の支援において，他分野にまたがる支援の利用を調整する「医療的ケア児等コーディネーター」が様々な機関に配置されております。当該コーディネーターについて該当するものを選択してください。

相談したことがある
相談はしたことはないが，知っている
知らない

医療的ケア児等の御家族の状況

【77】ケアを主に担っている方※

医療的ケア児等のケアを主に担っている方を選択してください。

【78】ケアを主に担っている方の年代※

ケアを主に担っている方の年代を選択してください。

【79】ケアを主に担っている方の休息・睡眠状況※

ケアを主に担っている方の休息や睡眠の状況について該当するものを選択してください。

ほぼ毎日足りている
足りない日がたまにある
足りない日の方が多い
ほぼ毎日足りていない

【80】ケアを主に担っている方の相談相手※

心配事等について気軽に相談できる身近な方について該当するものを選択してください。

いる
いない
どちらともいえない

【81】他に医療的ケアをお願いできる方※

主にケアを担っている方以外に，医療的ケア児等のケアをお願いできる方について選択してください。
(5個まで選択可能)

【82】ケアを主に担っている方の就労状況※

ケアを主に担っている方の就労状況について，該当するものを選択してください。

就労している（フルタイム）
就労している（パートタイム・アルバイト）
預け先があれば就労したい
就労希望はない
その他

【83】ケアを主に担っている方の就労状況（その他の内容）

その他の内容を記入してください。
(200文字まで)

【84】同居のきょうだいの状況※

現在，医療的ケア児等に同居のきょうだいがいますか。「いる」を選択した場合，同居のきょうだいへの影響について，該当するものを選択してください。

いる
いない

【85】同居のきょうだいへの影響※

該当する項目を選択してください。
(4個まで選択可能)

きょうだいがストレスを抱えているように感じる
きょうだいと関わる時間が十分でないと感じる
きょうだいが他者への思いやりを持てるようになったと感じる
その他の影響がある
特に影響はない

【86】同居のきょうだいへの影響（その他の内容）

その他の内容を記入してください。
(200文字まで)

災害対策の状況

【87】自力での避難※

災害時，あるいは災害前に医療的ケア児等とそのご家族だけで避難所等へ避難することが可能であるかどうかを選択してください。

避難できる
支援があれば避難できる
わからない

【88】災害発生時の避難先※

災害発生時に自宅以外でやむを得ず利用する避難先について，最も優先するものを選択してください。

指定避難所（一般的な避難所）
指定福祉避難所（障害者等の用配慮者向けの避難所）
かかりつけ医療機関への一時的な入院
宿泊施設や親族宅等
その他
特に決めていない

【89】災害発生時の避難先（その他の内容）

その他の内容を記入してください。
(200文字まで)

【90】災害への備え※

現在行っている災害への備えについて該当するものを選択してください。
(4個まで選択可能)

避難先の場所や避難経路等を確認している
災害時に備えたケア用品などの備蓄がある
避難先へ必要な物品をすぐに持ち出せるよう準備している
近所の方等に避難時の協力をお願いしている
備えは特にしていない

【91】医療機器の非常用電源の確保※

停電に備えた医療機器の非常用電源の確保について該当するものを選択してください。

ある程度確保している
必要性を感じるが，特に確保していない
電源を要する医療機器は使用していない

【92】非常用電源の利用可能時間※

停電時に医療機器の利用を継続するため外部バッテリーや蓄電池等を用いる場合，外部からの電源供給なしで在宅で何時間程度生活できる見込みですか。

今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいること

【93】今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいること

今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることについて該当するものを選んでください。また，その内容について記載してください。（回答は任意です）
(7個まで選択可能)

医療（歯科医療含む）について
福祉について
学校・保育所等（通学等含む）について
災害時の対応について
経済的負担・就労について
高校又は高等部卒業後について
その他

【94】医療（歯科医療含む）について

「医療（歯科医療含む）」について今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることを具体的に記入してください。（記入は任意）
(300文字まで)

【95】福祉について

「福祉」について今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることを具体的に記入してください。（記入は任意）
(300文字まで)

【96】学校・保育所等（通学等含む）について

「学校・保育所等（通学等含む）」について今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることを具体的に記入してください。（記入は任意）
(300文字まで)

【97】災害時の対応について

「災害時の対応」について今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることを具体的に記入してください。（記入は任意）
(300文字まで)

【98】経済的負担・就労について

「経済的負担・就労」について今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることを具体的に記入してください。（記入は任意）
(300文字まで)

【99】高校又は高等部卒業後について

「高校又は高等部卒業後」について今困っていること，将来不安に思っていること，望んでいることを具体的に記入してください。（記入は任意）
(300文字まで)

【100】その他

「その他」について具体的に記入してください。
(300文字まで)

～ご協力ありがとうございました～

部署名	鹿児島県保健福祉部障害福祉課
電話番号	099-286-2744
メールアドレス	s-ryouiku@pref.kagoshima.lg.jp