環境依存文字について
特定粉じん排出等作業完了報告書
 大気汚染防止法第18条の17第1項(第2項)の規定により届出を行った特定粉じん排出等作業について、作業完了後に報告書の提出が必要となります。
 報告の対象は、作業前に「特定粉じん排出等作業実施届出書」を提出した作業(レベル1、2に該当)です。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
 
 「建築物等の解体等に係る石綿ばく露防止及び石綿飛散漏洩防止対策徹底マニュアル」に例示されている様式(「事前調査に係る各種文書作成ツール」で作成したもの)で発注者に作業完了の報告をしている場合は、これを添付してください。
 なお、この場合、必須事項以外の部分は省略しても構いませんが、(1)~(5)の添付書類は必要となります。
報告者等
【1】
「特定粉じん排出等作業実施届出書」の届出者と同じ

(50文字まで)
【2】
(50文字まで)
【3】
(30文字まで)
特定粉じん排出等作業の概要
【4】
(50文字まで)
【5】
(50文字まで)
【6】
元請業者が行った場合は「報告者と同じ」と記入し、下請負人が行った場合は氏名(法人の場合は法人名及び代表者氏名)を記入してください。
(100文字まで)
【7】
作業の実施期間、特定粉じん排出等作業の種類、特定建設材料の種類、使用箇所、使用面積、除去方法等、作業計画に記載した内容と実際に行った内容について、簡潔に記入してください。
(500文字まで)
石綿含有建材の取り残しがないこと等の確認
【8】
【9】
(50文字まで)
【10】
一般社団法人日本アスベスト調査診断協会に登録された者については、その旨を記入してください。
(50文字まで)
特定粉じん排出等作業の完了
【11】
発注者に対する申し送り事項
【12】
異常があった場合は、その対応を記入してください。
(300文字まで)
【13】
作業実施計画と実際の作業に異なる点があった場合は、記入してください。
(300文字まで)
添付書類
 報告書には次の書類を添付すること。
 (必要事項を入力すると報告書が作成されるため、「特定粉じん排出等作業完了報告書(報告様式)」の添付は不要です。)

 (1)工事写真などの作業記録(養生前、養生後、作業中、作業後の状況がわかるもの)
 (2)作業場等の負圧確認記録及び集じん・排気装置の稼動等確認記録
 (3)大気中の石綿濃度の測定結果(測定位置図、検体採取状況を記録した写真を含む)
 (4)特定建築材料の廃棄に係る産業廃棄物管理票の写し
 (5)(作業実施届出から変更があった場合)工程表や工事概要などの変更点に関する資料

 関係書類は、1ファイル最大10MB、合計20MBまで添付できます。
【14】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【18】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 鹿児島市環境保全課環境保全係
電話番号 099-216-1297
メールアドレス kanho-hozen@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)