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環境依存文字について
出生連絡票（新生児訪問申込）
・出生連絡票の電子提出をおこないます。電子提出された場合、ハガキの提出は不要です。
・新生児訪問の日時調整のため、事前にご連絡いたします。
・川内保健センターからの電話のほか、助産師・保健師の携帯電話や自宅電話から連絡します。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
母子健康手帳番号
出生連絡票（ハガキ）の裏面右上の数字です。
【2】
ママの氏名
※
(30文字まで)
【3】
ママの氏名（ふりがな）
※
(30文字まで)
【4】
ママの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
パパ（パートナー）の氏名
(30文字まで)
【6】
パパ（パートナー）の氏名（ふりがな）
(30文字まで)
【7】
パパ（パートナー）の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
妊娠中の異常
※
妊娠中の異常
あり
なし
【9】
妊娠中の異常「あり」の場合、その内容を入力してください
高血圧、糖尿病、切迫流産等
(200文字まで)
【10】
出産時・出産後の異常
※
出産時・出産後の異常
あり
なし
【11】
出産時・出産後の異常「あり」の場合、その内容を入力してください。
高血圧、貧血等
(200文字まで)
【12】
妊娠週数
(整数2桁まで)
週
【13】
妊娠週数（日）
(整数2桁まで)
日
【14】
赤ちゃんの氏名
決定していない場合、空欄で結構です。
(30文字まで)
【15】
赤ちゃんの氏名（ふりがな）
(30文字まで)
【16】
赤ちゃんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
出生順位
※
第
子
【18】
出生時の体重
※
g
【19】
出生した医療機関等の名称
※
(30文字まで)
【20】
自宅住所
※
町名、番地
(200文字まで)
薩摩川内市
【21】
自宅住所（肩書）
アパート名、部屋番号等
(200文字まで)
【22】
ママの連絡先（携帯電話等）
※
新生児訪問の日時調整のため、担当助産師・保健師の携帯電話や自宅電話から連絡します。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【23】
ママの連絡先（メールアドレス）
【24】
訪問希望月
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【25】
訪問希望先
自宅
里帰り先（薩摩川内市内）
里帰り先（薩摩川内市外）
【26】
里帰り期間
入力例:2023/01/01、2023/1/1
頃まで
【27】
里帰り先住所
県名、市名、町名、番地
(200文字まで)
【28】
里帰り先住所（肩書）
アパート名、部屋番号等
(200文字まで)
【29】
里帰り先住所（世帯主氏名）
(30文字まで)
【30】
訪問先の固定電話等
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【31】
ママの気持ちで次のようなことはありませんか。
※
複数回答可
(7個まで選択可能)
ママの気持ちで次のようなことはありませんか。
涙もろくなった
イライラする
不安で仕方がない
ゆううつ
気分が沈む
何もやる気にならない
その他
いずれも該当しない
【32】
その他の内容を入力してください。
(9999文字まで)
【33】
育児で気になること、相談したいことを入力してください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
薩摩川内市 保健福祉部 市民健康課 健康増進第２グループ
電話番号
0996-22-8811
メールアドレス
kenzou2@city.satsumasendai.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）