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枕崎市妊婦情報事前登録届出書
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ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
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妊婦情報事前登録制度(産救サポートまくらざき)とは、枕崎市には出産ができる産科医療機関がないため、妊婦さんや家族が少しでも安心して出産を迎えることができるよう、事前に健康課に出産に関する情報を登録し、枕崎消防署に情報提供することで、緊急時に担当医師等の指示のもと、救急車で医療機関に適切に搬送することができる制度です。
【1】
情報共有の同意
※
今回登録していただく情報を枕崎市消防本部に情報提供することに同意するかどうかを選択してください。
(1個まで選択可能)
情報共有の同意
同意する
同意しない
【2】
申請者 氏名
※
申請者の氏名をご記入ください。
姓と名の間にはスペースを入れてください。
(100文字まで)
【3】
申請者 住所
※
申請者の住所をご記入ください。
(100文字まで)
〒
【4】
申請者と妊婦との関係性
※
申請者と、今回登録する妊婦の関係性を選択してください。
(1個まで選択可能)
申請者と妊婦との関係性
本人
配偶者
父母(義父母)
兄弟姉妹(義兄弟姉妹)
その他
【5】
申請者との関係
【4】で「その他」を選択されましたので、妊婦との関係をご記入ください。
(100文字まで)
【6】
妊婦 氏名
※
登録する妊婦の氏名をご記入ください。
姓と名の間にはスペースを入れてください。
(100文字まで)
【7】
妊婦 カナ氏名
※
登録する妊婦の方のカナ氏名をご記入ください。
姓と名の間にはスペースを入れてください。
(全角カナ100文字まで)
【8】
妊婦 生年月日
※
登録する妊婦の方の生年月日を入力してください。
※記入日時点の年齢が表示されます。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【9】
妊婦 住所
※
登録する妊婦の方の住所(住人登録をしている住所)をご記入ください。
(100文字まで)
〒
【10】
妊婦 電話番号
※
妊婦の連絡先をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:090-1234-5678
(20文字まで)
【11】
緊急連絡先 氏名
緊急連絡の連絡者(妊婦以外)の氏名をご記入ください。
姓と名の間にはスペースを入れてください。
(100文字まで)
【12】
緊急連絡者との続柄
登録者と緊急連絡者の続柄を選択してください。
(1個まで選択可能)
緊急連絡者との続柄
配偶者
父母(義父母)
兄弟姉妹(義兄弟姉妹)
その他
【13】
緊急連絡者と妊婦の関係
【12】で「その他」を選択されましたので、緊急連絡者と妊婦との関係をご記入ください。
(100文字まで)
【14】
緊急連絡先 電話番号
緊急連絡者の電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:090-1234-5678
(20文字まで)
【15】
出産予定日
※
出産予定日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
胎児数
単胎か多胎かを選択してください。
(1個まで選択可能)
胎児数
単胎
多胎
【17】
多胎の場合の胎児数
【16】で「多胎」を選択されましたので、胎児数をご記入ください。
(数字1文字まで)
【18】
出産経験
※
初産婦か経産婦かを選択してください。
(1個まで選択可能)
出産経験
初産婦
経産婦
【19】
第何子
※
【18】で「経産婦」を選択されましたので、今回の出産で第何子になるかを教えてください。
(数字2文字まで)
【20】
前回の出産
※
前回の出産方法を選択してください。
(1個まで選択可能)
前回の出産
普通分娩
帝王切開
【21】
里帰り出産
※
里帰り出産かどうか選択してください。
(1個まで選択可能)
里帰り出産
里帰り出産
里帰り出産ではない
【22】
里帰り先住所
※
【21】で「里帰り出産」を選択されましたので、里帰り先の住所をご記入ください。
(100文字まで)
〒
【23】
里帰り先の電話番号
※
里帰り先の電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:090-1234-5678
(20文字まで)
【24】
妊娠に係るかかりつけ医療機関の名称
※
妊娠に係るかかりつけ医療機関の名称をご記入ください。
(100文字まで)
【25】
妊娠に係るかかりつけ医療機関の住所
※
妊娠に係るかかりつけ医療機関の住所をご記入ください。
(100文字まで)
〒
【26】
妊娠に係るかかりつけ医療機関の電話番号
※
妊娠に係るかかりつけ医療機関の電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:0993-72-1234
(20文字まで)
【27】
現在または過去の病気
※
現在または過去の病気をご記入ください。無い場合は「無し」とご記入ください。
(200文字まで)
【28】
医師からの指示等
※
医師からの指示等があればご記入ください。無い場合は「無し」とご記入ください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康・こども課健康増進係(健康センター)
電話番号
0993-72-7176
メールアドレス
kenkou@city.makurazaki.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)